袁斌治疗儿童变应性鼻炎

许少菊，陶嘉磊，凌晓颖，袁 斌

（南京中医药大学附属医院儿科，南京 210029）

儿童变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）也称儿童过敏性鼻炎，是儿童的常见病、多发病，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞为主要临床症状，还可伴有眼痒、流泪、眼红等眼部症状和喘息、咳嗽、气急及胸闷等肺部症状[1]。我国儿童变应性鼻炎的患病率约为7.83%～20.42%[2]，且呈不断上升趋势。本病虽然不是严重疾病，但起病急，病程冗长，容易反复发作，严重影响患儿的身心健康。如果长期不愈，可引起全身症状，如食欲不佳、生长发育迟缓及器官功能障碍等并发症[3]。中医将本病归属于“鼻鼽”范畴，多由风痰所致[4]。袁斌教授从事儿科临床工作已有三十余载，对本病的论治经验丰富，临床疗效颇佳。笔者有幸跟师临证，受其谆谆教诲，现将其治疗经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

“鼻鼽”一名首见于《黄帝内经》《素问·脉解》：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿”，认为阳明经的邪气上逆，可以发生鼻塞的症状。历代医家认为，本病内因以肺、脾、肾三脏亏虚为主[5]，外因多为风寒、风热侵袭或异气之邪刺激而诱发。《素问·宣明五气论》提出“肾为欠，为嚏”，以为肾气缺乏，则出现呵欠、喷嚏[6]。金·李杲《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》：“胃气既病则下溜……清阳不升，九窍为之不利”。指出脾胃运化失调，可导致鼻窍不利。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三》曰：“又有鼻鼽者，……由肺经受寒而成也”。认为本病内因在于肺脏有寒，寒气上乘于鼻，而至鼻流清涕不止。病机方面，可分为脏器虚弱，复感风寒，发为鼻鼽及体内素有郁热，外感风热或风寒之邪从阳化热引发鼻鼽。隋·巢元方《诸病源候论·鼻病诸候》云：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入，乘于鼻，故使津液不能自收。寒邪袭肺，客于鼻窍，而至鼻涕连连”。明·张介宾《景岳全书·鼻证》曰：“肺热甚则鼻涕出”。认为肺开窍于鼻，火热犯肺可致鼻涕。明·李时珍《本草纲目·主治·卷四》道“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内”。提出了本病外寒束内热的看法。

“风为百病之长”，本病以风邪为先导，突发鼻痒，时作时止，又反复发作，契合风邪善行而数变的特点。寒、热、异气之邪常依附于风，从口鼻、肌肤腠理而入，侵袭机体，而诱发本病。与成人相比，小儿鼻鼽有其独特的病机特点，小儿脏腑娇嫩，形气未充，易为六淫所侵；同时又有脏气清灵，易趋康复的一面，往往邪去则正复，调护得当可减少发病次数。此外，小儿为纯阳之体，疾病易从热化，因而本病急性发作期多有郁热表现。明·万密《育婴家秘·五脏证治总论》提出：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”。又言：“人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足，……所谓有余不足，非经云虚实之谓”。临床中，本病常表现为肺脾不足，重者及肾。肺气虚，则卫外不固，腠理疏松，外邪易袭，肺脏宣肃失职，水湿停聚，出现鼻塞、喷嚏、流涕。脾为后天之本，肺气的充实有赖于脾气的输布，脾运则水谷精微四布，五经并行[7]。脾运失职，则肺气不充，痰饮水湿停留，伏痰内蕴，壅塞鼻窍，病程日久，脉络不畅，易成血瘀，合并鼻窒。肾为先天之本，主纳气，为气之根，肾阳不足，温煦失职，鼻窍失于温养，外邪侵犯鼻窍，也可发为鼻鼽。此外，清·叶天士《临证指南医案·幼科要略》言：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也”。风寒外束之邪，易从阳化热，上扰肺经，侵袭鼻窍。因此，袁斌教授提出，小儿鼻鼽的发病为内外合邪，病机可概括为本虚标实，临床多以肺脾虚，重则及肾为本，风、痰、热、瘀为标，风邪为致病诱因，亦可伏于体内，遇感即发，肺脾不足，运化失司，痰湿内蕴，风难祛而痰难化，病邪留困于肺[8]，犯于鼻窍，或郁而化热，或病程日久成瘀，进而合并腺样体肥大、分泌性中耳炎、哮喘等病。

2 临证经验

2.1 分期论治 本病的治疗可分为急性发作期和慢性缓解期。急性发作期以祛邪为第一要义，慢性缓解期当健脾补肺，辅以祛风化痰。

临床中，发现本病在急性发作期多以肺热痰阻为主要症候[9]，表现为突发性鼻痒、鼻塞、鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽不爽，扁桃体红肿，鼻黏膜偏红，病程迁延反复，舌质淡或稍红，舌苔薄白或薄黄，脉数。针对其病机特点，治疗上予以祛风化痰、宣肺通窍、清热散瘀，自拟脱敏汤：佛耳草10 g，辛夷6 g，白芷6 g，黄芩6 g，牡丹皮6 g，荷叶6 g，生甘草3 g。佛耳草，性平，味微甘，功能祛风化痰；辛夷入肺经，善散肺部风邪而宣通鼻窍；白芷通窍燥湿，与辛夷共奏宣肺通窍之效；黄芩清泄肺热；牡丹皮清热凉血化瘀；荷叶清热利湿散瘀，三药相合以行清热散瘀之功。甘草清热解毒、调和诸药。临证加减：咽痒加蝉蜕、牛蒡子；咳甚加杏仁、前胡；鼻干无涕加南沙参、黄精；纳差加神曲、鸡内金。

慢性缓解期，以肺脾气虚症多见，兼有风痰内伏，表现为受风后鼻痒、喷嚏、鼻塞，咽痒，晨起夜间咳嗽，易患感冒，多汗，面白少华，食纳不佳，舌淡、苔白，脉弱等肺脾气虚、风痰内伏的表现。此期应注重健脾补肺，兼以祛风化痰，方用玉屏风散加味。常用药：炙黄芪10 g，太子参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，防风5 g，陈皮6 g，青皮6 g，徐长卿6 g，僵蚕5 g，鸡内金10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。炙黄芪、防风益气固表；太子参、茯苓、炒白术益气健脾，生津润肺；徐长卿、僵蚕祛风通络；陈皮与青皮同用疏肝理脾化痰；鸡内金、焦山楂健胃消食，佐以炙甘草补脾祛痰，调和诸药。临证加减：急躁易怒、头晕头痛者加菊花、栀子；喜叹息、闷闷不乐者加柴胡、香附；遗尿、多梦者加生地黄、益智仁；打鼾者加桃仁、红花[10]。鼻鼽病情缠绵反复，风痰蕴内，水湿停留，鼻窍壅塞，病久脉络壅阻，气血运行不畅而成瘀[11]。对于新发病者，瘀血为病理产物，病程日久，瘀血既是病理产物，又是致病因素[12]。治鼻鼽不辨病程长短、寒热虚实，皆可佐用活血化瘀之法[13]。袁斌教授在临证中分期论治，化简驭繁，收效甚捷。

2.2 联合外治

2.2.1 鼻腔盐水冲洗 西医认为，鼻腔盐水冲洗是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法[14]。袁斌教授认为，鼻腔盐水冲洗作为一种物理疗法，无毒副作用，安全性高，可作为缓解鼻鼽症状的有效方式。并推荐使用生理性海水鼻腔喷雾器，可减少异物对鼻腔黏膜的刺激，改善症状，提高患儿的依从性。

2.2.3 穴位贴敷 儿童变应性鼻炎可适用于中医“冬病夏治”的范畴，“冬病夏治” 乃是根据“春夏养阳”的理论，于每年初、中、末伏以药物贴敷穴位，可鼓舞正气，增加抗病能力，从而达到防治疾病的目的[15]。小儿脏器清灵，可运用三伏贴提升正气，调节体质，从而减少过敏性鼻炎的发作。

2.3 日常调护 在治疗本病时常常告诫患儿家长“三分医药，七分调理”，儿童变应性鼻炎除应积极治疗外，饮食上应忌鱼、虾、蟹、葱、姜、蒜等生热动风之物。生活中尽量减少接触过敏原的机会，保持居住环境、衣物被褥的清洁。气候变化、雾霾天外出时宜佩戴口罩护卫口鼻，以防风邪、异气之邪侵袭。

3 病案举例

杨某，女，5 岁，2018 年5 月8 日初诊。主诉为间断鼻塞、流涕2 年，加重1 月。患儿曾于外院诊断为过敏性鼻炎，予西替利嗪、孟鲁司特钠治疗后症状可缓解，但停药后反复。刻下：患儿鼻塞、流黄白黏涕，晨起咳嗽，少痰，夜间睡眠打鼾，喜揉眼，无发热恶寒，纳寐一般，小便调，大便偏干。查体：咽部稍红，扁桃体无肿大，鼻黏膜偏红，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。舌红，苔薄黄，脉细数。辅助检查：血常规未见明显异常。颈椎侧位片：腺样体未见明显肥大。皮肤变应原点刺试验（+）。西医诊断：变应性鼻炎；中医诊断：鼻鼽 （肺热痰阻证）。治以清热宣肺化痰、祛风散瘀通窍。方用自拟脱敏汤加减：佛耳草10 g，辛夷6 g，白芷6 g，黄芩6 g，牡丹皮6 g，荷叶6 g，玄参6 g，天花粉10 g，甘草3 g。7剂，每日1 剂，早晚温服。并配合使用生理性海水鼻腔冲洗，嘱其忌口辛辣刺激之品，外出佩戴口罩。2 诊：患儿鼻塞好转，流涕减少，晨起咳嗽明显减少，咽不红，纳食一般，夜间睡眠打鼾减轻，大便质软。上方去玄参、天花粉，加徐长卿6 g。7 剂，服法同前。3 诊：患儿诸症不显。家长诉患儿平素纳食不佳，偏嗜零食，大便不调，出汗多，易感冒，欲调理体质。治以健脾助运，补肺固表，辅以祛风化痰。处方：太子参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炙黄芪10 g，陈皮6 g，僵蚕5 g，防风5 g，炙鸡内金10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。14剂，调理巩固。嘱其三伏天可使用“冬病夏治”治疗。随访半年未再发。

按语：此例患儿以间断鼻塞、流涕2 年，加重1月为主诉，生病期间正值春夏交际，花粉、柳絮偏多，且患儿为特异性体质，风邪上犯鼻窍，故鼻塞、流涕；肺气失宣，津液输布无权，水湿停聚，炼液为痰，故见咳嗽有痰；病程迁延，久病入血可致痰瘀互阻，呼吸不利，睡眠打鼾；肺气壅塞，肃降失职，津不下行，故见大便质干。结合舌红，苔薄黄，脉细数，辨证属肺热痰阻证，治宜清热宣肺化痰、祛风散瘀通窍。外用鼻腔盐水冲洗，清洁鼻腔。后期患儿诸症缓解后，仍需扶正固本，结合患儿平素体征，治以健脾补肺、祛风化痰，并结合穴位贴敷疗法，逐步改善体质，减少鼻炎复发。

4 结语

儿童变应性鼻炎的发病，与遗传和环境因素密切相关。随着空气污染的加重和人们生活方式的改变，本病的发病率逐渐增高。并且有研究证实本病与哮喘、儿童腺样体肥大、分泌性中耳炎等具有密切相关性[16-19]。目前，西医对本病的治疗主要以H1 受体拮抗剂与鼻内糖皮质激素作为一线治疗[20]，但药物毒副作用及复发率较高[21]。中医药对儿童变应性鼻炎的治疗具有整体调节的作用，不仅可以减轻症状，减少复发次数，且不良反应少，有较好的远期疗效。