头面部外伤后迟发性鼻出血16 例诊治分析

任金英

山东省德州市陵城区人民医院耳鼻喉科，山东德州 253500

头面部遭受严重的外伤后会出现迟发性鼻出血的症状，且出血量大，在临床中比较罕见，医学证明是因为假性动脉瘤发生破裂而导致的[1]。 假性动脉瘤一般见于颈内动脉处的海绵窦段，医学上与称之为虹吸段，也见于前床突上段。该临床疾病的早期诊断难，致死率极高，临床上治疗的难度系数也较大[2-3]。 该文特选取了16 例在该院2010 年6 月—2018 年10 月间接受救治的头面部外伤患者，患者均出现大量迟发性鼻出血，学习一些国内外的文献，对早期的临床诊断方法、治疗方法进行参考复习，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院接受救治的头面部外伤者共有16 例，这些患者均有迟发性鼻出血的症状，患者均进行了MRA 或者CTA 及DSA（血管造影）得出诊断结果，共有男性11 例，女性5 例；年龄在21～62 岁之间，平均年龄为（40.74±5.46）岁；外伤时长13d～2 年，其中有3例坠伤者，3 例钝器伤者，7 例车祸伤者，3 例矿中砸伤者；所有伤者均多次出现鼻出血症状，出血量大，同时病发眼球外突、单眼盲以及颅内有杂音症状。 该次研究通过我院理论委员会批准。

1.2 临床表现

患者头面部皆收到过外伤，受伤时均出现或双侧或单侧的鼻出血，其中，有颌内假性动脉瘤的伤者出现后继性的鼻出血，出血量多达200 mL，其他伤者出血量为60～900 mL，出现视力模糊的有1 例，可听到颅内有杂音的有2 例，搏动性眼球突出的有3 例，意识出现短暂性障碍的有8 例。通过按压同侧颈内动脉的颅内有杂音者感到杂音现象有所改善。

1.3 影像学资料

对16 例患者做MRI 或者CT 平扫，发现所有患者皆存在一定的骨折，骨折部位为筛窦部、上颌窦部、蝶窦窦壁或者鼻骨，同时伴有颧骨或者颧骨部位骨折的有6 例，伴有中颅底或者前颅底部位骨折的有10例，伴有脑挫裂伤者的有4 例，通过MRA 或者CTA作2 次诊断，通过DSA 诊断出患者鼻出血原因为假性动脉瘤，并明确其位置所在与大小，颈内动脉处的海绵窦段的伤者有13 例，颌内动脉内分支部位的伤者有3 例。

1.4 治疗方法

覆膜支架术： 该术式利用DSA 对检查部位进行造影，先后通过单腔针（18G）与导管鞘组微导丝（6F）对右股动脉行穿刺与导引导管，造影剂见于海绵窦段，由患者颈内的动脉破裂口向蝶窦腔内喷射，在接受造影检查的伤者中，脑膜中部动脉侧有分支血管供给右眼血的伤者有1 例，通过手术治疗后眼部感觉正常。 而后经由微导丝将覆膜支架导进海绵窦段破损处，利用造影技术保证支架覆膜完全覆盖住破损处，缓放支架，支架的扩张利用球囊导管，然后利用造影剂进行复查，贴壁显示为良好，且动脉瘤内未见到有造影剂流进。 血管介入术式参照文献[4]。

2 结果

经过覆膜支架手术治疗及术后的DSA 造影检查后，13 例迟发性鼻出血的患者颈内的假性动脉瘤显示正常且动脉顺畅，另外3 例患者应用血管介入治疗。 所有患者经治疗后均未在此发生鼻出血的现象，其中，感到自己颅内有杂音的有1 例，术后无此状，视力模糊的有1 例，手术治疗后视力出现暂时性失明，搏动性突眼的有1 例，手术治疗后视野出现缺失，所有患者均手术成功，且预后的状态良好好，对患者行出院后36 个月的随访及DSA 或者CTA 复查，未发现有鼻出血复发者。

3 讨论

假性动脉瘤在临床上的发生率比较低，不到颅内动脉瘤发生率的1%，治疗较难，患者极易发生重症并发症，且死亡率高，后果十分严重，目前对于假性动脉瘤这一重症疾病还未有较为明确的治疗方案[5]。 临床上有很多研究表明了导致该病症的主要原因是颅脑创伤，头部在受到严重外伤的情况下，颈内的海绵窦段就会形成假性动脉瘤，且极容易发生破裂，最终鼻腔会大量迟发性出血[6-7]。 阮德斌等[8]认为鼻咽经过放化疗的患者会形成假性动脉瘤，其所研究的30 例假性动脉瘤患者均为鼻咽化疗的患者，经临床介入治疗后2 例出现视野出现缺失，与该研究的结果有一定的相似。 也有报告称高压电烧伤、耳炎等一些不明因素也会导致假性动脉瘤的形成[9]。在该次的研究中，所有研究对象均曾有过头面部外伤，并同时伴有不同程度及部位的骨折。医学上认为绝大数人的蝶窦骨质与颈内动脉之间是比邻的，约为71%，而蝶窦外侧壁和颈内动脉之间有少数人是无骨质的，约为4%。 颈内动脉海绵窦段有外内之分，伤者的假性动脉瘤如发生破损及出血后则进入内侧的蝶窦，鼻腔填塞、血肿覆盖、鼻腔黏膜均可止血，而血肿会逐渐吸收，再加之填塞物拿出后，鼻腔会出现再次出血的现象。 在该次的研中，患者的鼻出血量在60～900 mL 之间，另有其他症状伴随，如意识模糊、搏动性突眼、失明、颅内杂音等，有个别的患者出现声音嘶哑现象。有学者认为头面部外伤后，迟发性耳内出血是假性动脉瘤的一个临床表现，有的患者临床表现伴随突发性聋，可能是由于血管因假性动脉瘤出现了栓塞或者血流方向改变引起的[10]。

该次研究中的患者均经过CT 平扫检查，在检查中，通过MRA 检查的有3 例，通过CTA 检查的有13例，经检查发现所有患者均伴有一定的颅骨骨折或者蝶窦侧壁的骨折，这与我国学者报道中16 例迟发性鼻出血患者3 例做MRA 检查，13 例做CTA 检查且所有患者伴有不同程度颅骨骨折或者蝶窦侧壁的骨折的结果相符。CTA 检查发现患者的蝶窦内侧的强化较明显，且同正常血管的强化具有一致性。 MR 虽然对蝶窦骨质发生变化的情况不能进行十分清晰的显示，且价格较高，但是其对组织的分辨率很高，其参数成像也比较全面，可以对动脉瘤的真假性进行准确的分辨。 假性动脉瘤的形成不是立即的，是经过一段时间才能形成的，DSA 检查固然是诊断假性动脉瘤的有效手段，但是是一种有创检查，且在假性动脉瘤形成的初期不能对动脉瘤的大小与组织进行明确判断，院方要在患者同意的情况下才能进行DSA 检查。 而CTA 平扫则是一种无创检查，对瘤的大小、位置与颅骨骨折可进行明确判断，并且价格相对低，因此在动脉瘤的早期诊断与随访检查中较为常用。

血管介入术的优点较多，属于微创型的手术，术中的风险小，患者术后的并发症发生率低，在临床上治疗颅内假性动脉瘤的方法中较为常见。覆膜支架是较常见的治疗方法，此外还有弹簧圈栓塞、载瘤动脉闭塞术等方法。其中，对于较小的、功能区域不明显的患者适宜使用载瘤动脉闭塞术，对患者侧枝血液循环较强的颌内动脉较为适合，但对海绵窦段发生假性动脉瘤的患者不适合。 在该次的研究中，13 例覆膜支架手术的患者均未发生任何的脑神经功能类的严重并发症，出现暂时性失明的患者有1 例，视野出现缺损的患者有1 例，该治疗方法得到医学界的广泛认可。在血管介入治疗的方法中，很多医者曾结合微弹簧圈进行综合治疗，因为瘤壁吸收会导致弹簧圈的位置发生变化，因此动脉瘤很可能复发，在手术中需要医师严格并熟练地掌握手法。覆膜支架在近些年来的使用较为广泛，该方法确保了血管的顺畅性，但还需要改善瘤周遭的柔顺性，减少重要穿支部位的闭塞。 经过覆膜支架手术的患者在术后的造影检查中假性动脉瘤均未见显影，载瘤动脉显示为通畅，且未见严重的脑神经功能类的并发症，在手术后的随访中，对患者进行CTA 检查也未发现有复发者。 其余3 例进行明胶栓塞术的患者，在术中表现良好，术后也未发现有不适者，且在术后的造影检查中也未发现有显影者，这与杜玉晓等研究中2 例行明胶栓塞术患者的术后无不适及无显影者的报道结果一致。 基于此，该次的研究表明了覆膜支架手术安全、便捷、临床疗效佳、损伤小，且术后无较重的并发症发生，要根据患者动脉破损程度及其直径来选取覆膜手术应用的支架；如有较重要的分支血管则可能导致神经功能障碍的发生；视野出现缺损或短暂性失明的患者是应为眼动脉本身的侧支循环不够丰富，且其循环的发出与由海绵窦段有关。

综上所述，对于头面部外伤的患者，要对其发生后迟发性鼻的病况、外伤情况进行详细询问，酌情考虑检查的方法，并采取相应的治疗手段，以确保患者早日康复。