尼可地尔对PCI术后冠脉无复流及心肌损伤的影响

王文远

（濮阳市人民医院心内科，河南 濮阳 457000）

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为心肌血流重建术中创伤性最小的术式之一，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，进而恢复灌注区域心肌供血的治疗方法，临床常用于治疗急性冠脉综合征（ACS）。但有文献报道，PCI后仍有部分患者出现梗死血管支配区域心肌组织低灌注或无法重新灌注等症状，心肌恢复灌流后心肌得不到血液供应，出现无复流现象，严重影响患者的生活质量[1]。因此，避免PCI后缺血性再灌注损伤和无复流现象是改善患者预后的关键。尼可地尔是一种三磷腺苷（ATP）敏感性K+通道开放剂，具硝酸酯样特性，可有效松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，从而实现保护心肌的作用[2]。本研究旨在探讨尼可地尔对ACS患者PCI术后无复流现象以及心肌损伤的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2016年11月于我院行PCI术的88例ACS患者为研究对象，纳入标准：①比较两组术前、术后3 d心肌损伤标志物水平：采用7080全自动生化分析仪测定血清中肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌钙蛋白I（cTnI）；②分别于术前及术后6个月采用健康调查简表（SF-36）及西雅图心绞痛发作频率量表（SAQ）评估患者预后；③参考相关文献[4]对无复流进行判断：PCI术后冠脉相关血管在无夹层、内膜下撕裂、痉挛及血栓栓塞等机械性梗阻情况下心肌梗死溶栓试验血流分级≤2级。符合《缺血性心脏病命名及诊断标准》[3]中关于ACS的诊断标准；②均行择期PCI治疗者；③均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内接受大手术或发生脑血管意外者；②合并恶性肿瘤或血液系统疾病者；③对本研究药物过敏或伴有影响药物吸收疾病者；④伴有严重肝肾功能障碍及其他器质性病变者。根据PCI术前用药方法不同将研究对象分为对照组和观察组，各44例。观察组男25例、女19例；年龄50～78岁，平均年龄（58.82±7.05）岁；病程1～9年，平均病程（5.62±1.48）年。对照组男27例、女17例；年龄48～77岁，平均年龄（59.97±6.82）岁；病程2～11年，平均病程（5.86±1.53）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

对照组术前2周给予阿司匹林（哈药集团制药总厂，国药准字：H23021186）100 mg＋阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408)20 mg＋氯吡格雷（浙江普洛家园药业有限公司，国药准字：H2011335）300 mg，qd，术前7 d停药。在对照组基础上，观察组于术前7 d加服尼可地尔片（江苏神龙药业股份有限公司，国药准字：H320266221），剂量为5 mg，tid，术前5 h追加剂量为10 mg。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌损伤标志物比较

两组术前CK、CK-MB、cTnI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组CK、CKMB、cTnI水平较术前明显升高，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组心肌损伤标志物比较

2.2 两组预后情况比较

两组术前SAQ、SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组SF-36评分较术前明显提高，SAQ评分较术前明显下降，且观察组SF-36评分明显高于对照组，SAQ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组预后情况比较

2.3 两组无复流发生率比较

术后3 d，观察组出现无复流现象3例，发生率为6.82%，对照组出现无复流现象10例，发生率为22.73%，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.42，P=0.04)。

3 讨论

PCI是目前改善心肌梗死后血流灌注的主要手段之一，但快速恢复长时间狭窄的冠脉血流再灌注后，易诱发再灌注心肌损伤，严重影响患者预后。同时，长期临床实践证实仍有部分患者缺血损伤心肌无法得到充分的血液灌注，临床多表现为心电图ST段未回落及持续性胸痛的无复流现象，可引发其它心脏不良事件，不利于患者病情恢复，且据调查显示，ACS患者PCI术后无复流现象发生率约为20%[5]，故有效减少无复流现象对患者病情恢复尤为重要。目前，无复流的机制尚未完全确切，多数学者认为其发生可能与微血管内皮损伤、细胞钙超载、炎症反应以及氧化应激等有关。由于诱发无复流现象的因素相对复杂，临床上尚缺乏特效治疗手段，多以心肌保护药物辅助治疗。

尼可地尔是具有硝酸酯样作用并应用于临床的K+通道开放剂，现代药理学证实，该药可通过代谢产物NO激活鸟苷环化酶，升高胞质内的环鸟苷酸含量，促进K+外流，使细胞内静息膜电位负值达到超极化[6]，大大缩短了动作电位的持续时间，从而抑制肌膜上Ca2+释放，降低细胞内Ca2+浓度，最终起到舒张冠状动脉大血管、降低微血管阻力以及改善心肌微循环等作用。此外，尼可地尔可作用于线粒体K+-ATP通道和心肌细胞表面的肌膜，抑制细胞内ATP损耗，减少乳酸脱氢酶释放并保存细胞内ATP[7]，同时亦能够通过再极化的强效作用和膜的超极化，使再灌注部位心肌早期和晚期后除极化减少，降低心脏工作负荷，增进心脏生存能力，有利于心肌缺血后功能恢复。本研究结果显示，观察组无复流发生率（6.82%）明显低于对照组（22.73%），证实尼可地尔对ACS患者PCI术后无复流现象具有一定的预防作用。

既往研究表明，CK、CK-MB、cTnI均为诊断心肌损伤和判断预后的良好生化指标[8]。本研究检测两组上述指标水平发现，术后3 d观察组CK、CK-MB、cTnI水平明显低于对照组，提示尼可地尔对PCI术后患者心肌具有保护作用，笔者认为这可能与尼可地尔通过扩张微血管，改善心肌灌注有关。同时对88例ACS患者为期6个月的随访发现，观察组SF-36评分明显高于对照组，SAQ评分明显低于对照组，表明尼可地尔能够有效降低ACS患者术后心绞痛发作频率，提高患者的生活质量。

综上所述，尼克地尔可明显降低ACS患者PCI术后心肌无复流现象发生率，对再灌注心肌损伤具有一定保护作用，且预后较好，值得临床推广。