复方α酮酸联合费瑞卡对维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的临床观察

王瑞，沈蓓莉，王素平，曹颖，曲青山

（郑州人民医院肾内器官移植科，河南 郑州 450000）

蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者机体内蛋白质、能量储备下降，肌肉蛋白质合成率降低，分解速率增加，骨骼肌进行性消耗，并伴有微炎症的一种营养与代谢状态[1]。PEW普遍存在于CKD患者中，严重影响患者的生存质量，是不良预后和高死亡率的独立危险因素之一[2]。目前防治PEW的方法较多，口服营养补充剂是最常规的方法。复方α酮酸是由多种氨基酸组成的复方制剂，费瑞卡是富含不饱和脂肪酸、无磷、无钾、高热量营养液，均为目前合适的肾衰型营养制剂。本研究主要观察复方α酮酸联合费瑞卡对于维持性血液透析蛋白质能量消耗患者的治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年11月—2018年2月在我院收治的PEW维持性血液透析患者60例，采用随机数字表法分为两组，各30例。对照组男14例，女16例；年龄17～67岁，平均年龄（52.48±13.03）岁；透析龄12～72个月，平均透析龄（27.2±9.8）月；其中慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病5例，IgA肾病4例，狼疮性肾炎2例，高血压6例。治疗组男16例，女14例；年龄18～65岁，平均年龄（51.35±12.84）岁；透析龄11～70个月，平均透析龄（26.8±9.3）月；其中慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病3例，IgA肾病5例，狼疮性肾炎1例，高血压6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

入选标准：维持性血液透析患者3个月以上，每周透析3次，每次透析4 h，年龄＞18岁。排除标准：1个月内的重度急性感染者；3个月内发生过急性心肌梗死、脑血管事件者；合并肠梗阻、溃疡性结肠炎、急性消化道溃疡等胃肠疾病者；合并肿瘤疾病者；活动性风湿性疾病，和/或糖皮质激素、免疫抑制剂应用者；妊娠期或哺乳期女性；依从性差者[1]。

1.3 方法

1.3.1 生化指标 采集周中透析前空腹静脉血检验。采用自动血液生化分析仪检测治疗前和治疗12周血常规、总胆固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油三酯（triglyceride，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血钾（K）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）等指标。1.3.2 PEW诊断[1]选择：①生化指标：血清ALB＜38 g/L、PA＜300 mg/L、TCHO＜2.59 mmol/L；②身体质量指标：身体质量指数（body mass index，BMI）＜23 kg/m2、干体质量下降（3个月＞5%或6个月＞10%）；机体总脂肪含量＜10%；③肌肉量：上臂中点肌肉周径（arm medium circumference MAMC）下降（3个月＞5%或6个月＞10%）；④饮食摄入：标准化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）＜ 0.8 g/（kg·d）；能量摄入＜ 25 kcal/（kg·d）（至少持续2个月）。上述4类指标必须足不少于3类方可诊断。

1.3.3 营养状况及生活质量 ①营养不良-炎症评分（malnutrition-in fl ammation score，MIS）[3]主要包括临床病史、体质量指数、体格检查及实验室指标等，共10项评分指标，每项的分值为0～3分，总分为0分（正常）至30分（严重营养不良），分值越高营养越差。②主观综合性营养评估（subjective global assessment，SGA），分值越高，营养状态越好；③以简明健康状况调查量表（SF-36）评估两组生活质量，分值越高生活质量越好。1.3.4 研究设计 所有患者均规律血液透析（4 h/次，3次/周），优质蛋白饮食，给予复方α酮酸片（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：H20041442，规格：0.63 g/片）2.52 g，po，tid。治疗组在此基础上给予费瑞卡（原产国：德国，进口商名称北京费森尤斯卡比医药有限公司）40 mL，tid，餐后1小时内口服，疗程均为12周。分别于治疗前和治疗开始后12周检测两组Hb、PA、CRP、ALB、TCHO、TG、K、Ca、P、iPTH，通过观察上述指标的变化来评价疗效。

1.4 统计学处理

运用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各项指标比较

治疗前两组ALB、PA、CRP、TCHO、TG、K、Ca、P、iPTH比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后，两组ALB、PA较治疗前明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；P、iPTH、CRP较治疗前明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 营养状态及生活质量

治疗后两组MIS评分较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；SGA评分、SF-36评分较治疗前提高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前后各项指标比较

表2 两组治疗前后MIS、SGA、SF-36评分比较

3 讨论

PEW是指CKD中发生的有机蛋白质能量储备降低的“营养不良”状态和代谢异常。在传统蛋白质-营养不良概念的基础上，PEW更强调骨骼肌、脂肪的异常分解与消耗，发病机制复杂，核心环节是蛋白质合成和分解代谢失衡，与食欲减退、能量摄入不足、微炎症状态、氧化应激、代谢性酸中毒、透析等因素有关[3]。PEW可增加CKD心血管并发症及感染风险，降低患者的生活质量，增加住院率和死亡率，是CKD不良预后的最强预测因子之一，对于血液透析患者，PEW会增加CKD的患病概率[4]。

PEW的干预措施有很多，营养补充剂最常规的方法，特别是能量和蛋白质的补充[5]。肾衰竭维持性血液透析血磷过高是导致患者并发症发生和死亡率增加的重要因素，对于透析病人来说，每日摄入的蛋白越多，血磷浓度越高。但是，蛋白质摄入量过少又是导致透析病人死亡率升高的危险因素。在透析中控制患者进食或给予口服肠内营养补充剂可明显改善患者白蛋白水平和提高生存率[6-7]。复方α酮酸片可提供必需氨基酸，并尽量减少氨基氮的摄入，降低血磷和甲状旁腺素水平，有利于改善低蛋白饮食患者的营养状态。本研究结果表明，复方α酮酸联合费瑞卡改善透析PEW患者营养状况的同时，可降低P、iPTH水平，改善继发性甲状旁腺功能亢进，同时不增加血钾、血钙。

费瑞卡是一种口服高能营养液，脂肪含量53.8 g/ 100 mL，多不饱和脂肪酸含量丰富，占12.5 g/100 mL，无磷无钾无蛋白。研究表明补充不饱和脂肪酸对血脂无不良影响[8]。本研究结果显示，复方α酮酸联合费瑞卡不增加患者血液中甘油三酯、总胆固醇水平。费瑞卡可提供充足热量，纠正透析患者的蛋白质合成和分解代谢紊乱，最终增加蛋白质的净合成率，促进内脏和肌肉蛋白质储存；还能改善患者的消化道症状、提高食欲，改善营养状况；并延缓肾脏病进展，改善PEW患者代谢及微炎症状态[9-10]。本研究结果显示，治疗12周后，两组ALB、PA、SGA评分、SF-36评分较治疗前明显升高，且治疗组高于对照组；CRP、MIS评分较治疗前明显下降，且治疗组低于对照组。说明复方α酮酸联合费瑞卡在改善PEW维持性血液透析患者营养状况的同时，还改善炎症指标，提高患者的生活质量。

综上所述，血液透析PEW患者给予复方α酮酸联合费瑞卡治疗能够明显改善营养状况和继发性甲状旁腺功能亢进，降低CRP，以改善患者代谢及微炎症状态，进而提高患者生活质量，具有重要的临床价值。