托拉塞米治疗慢性心力衰竭急性期的临床疗效

高艳红

（信阳市中心医院心内一科，河南 信阳 464000）

慢性心力衰竭（CHF）是因冠心病、血流动力学负荷过重、心肌病、心脏炎性病变等各种心脏疾病进展至终末期时心功能失代偿，心肌功能与结构异常改变，而形成的以心室充盈或者射血能力降低为主要表现的一种复杂型综合征[1-3]。CHF患者心输出量显著降低，全身性组织器官的灌注减低，发生呼吸困难、乏力、水肿以及活动功能受限等临床表现。CHF的预后较差，我国CHF临床病死率约占全部心血管疾病临床病死率的40%左右[4]。CHF常规治疗包括应用利尿剂、正性肌力类药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂等，虽可有效延长患者的生存时间，但副作用较大，且长期疗效欠佳。托拉塞米为新型的长效髓袢利尿剂，具有强效利尿且电解质紊乱发生概率微小的优势[5-6]。本院应用托拉塞米治疗CHF急性发作患者，以期进一步提高临床疗效，改善患者心室重构与生活质量。为了客观评估托拉塞米的应用效果，特开展研究，现将具体情况总结于后文。

1 资料与方法

1.1 病例选取

诊断标准：以《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中相关标准为诊断标准[7]。纳入标准：①有明确CHF病史，且近一个月内持续出现呼吸困难、水肿、肺部啰音加重、肝增大，胸部X线片表明肺淤血或有肺水肿加重等表现；②美国纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级为Ⅲ～Ⅳ级；③了解本研究内容，自愿入组且签署知情同意书。排除标准：①梗阻性心肌病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、先天性心脏病患者；②急性心力衰竭患者；③合并重症感染性疾病、重大外伤或手术恢复期患者；④合并全身性免疫性疾病、重症前列腺疾病致排尿困难患者；⑤合并意识功能障碍、精神系统疾病、认知功能障碍、心理疾病患者；⑥脑血管事件急性期患者；⑦对本研究涉及药物有过敏史者；⑧处于妊娠期、哺乳期等特殊生理时期患者。

1.2 一般资料

依据上述标准在本院2016年6月—2018年6月收治的CHF急性期患者中选取106例为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，各53例。对照组男38例，女15例；年龄49～75岁，平均年龄（62.91±10.87）岁；病程 3～7年，平均病程（5.63±2.14）年；NYHA分级：Ⅲ级31例，Ⅳ级22例。观察组男37例，女16例；年龄48～78岁，平均年龄（63.16±11.02）岁；病程2～9年，平均病程（5.91±2.46）年；NYHA分级：Ⅲ级29例，Ⅳ级24例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

两组均给予强心、抗心律失常等常规治疗，应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），必要时给予地高辛、螺内酯、B受体阻滞剂等药物治疗，积极控制血压、血糖水平等。

对照组在常规治疗基础上应用呋塞米治疗，给予呋塞米注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021063）20 mg/次，静脉注射，必要时每2 h追加1次，最高剂量不超过1 g/d；病情稳定后改为呋塞米片（上海朝晖药业有限公司，国药准字：H31021074），初始剂量20 mg，qd，根据病情可追加剂量至40 mg，qd。

观察组在常规治疗的基础上应用托拉塞米治疗，给予托拉塞米注射液（南京新港医药有限公司，国药准字：H20040848）20 mg加至100 mL0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，qd，连续治疗7 d为一疗程。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床疗效 治疗1疗程后，依据《临床疾病诊断与疗效判断标准》评估两组临床疗效[8]。以临床症状缓解，心功能改善2级及以上或达到Ⅰ级标准为显效；以临床症状有所改善，心功能改善达Ⅰ级为有效；以未达上述标准或较治疗前加重为无效。

总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。1.4.2 NT-pro BNP与RAAS指标 比较两组治疗前、后N端前脑钠肽（NT-proBNP）及RAAS指标：血浆肾素（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）表达水平的变化情况。检测方法：治疗前后分别采集两组患者空腹外周静脉血5 mL，抗凝后，按3 000 r/min速度离心，分离血浆；使用AQT90-FLEX型快速免疫分析仪（雷度米特公司）测定NT-proBNP水平；以免疫酶联吸附法（ELISA）测定PRA、AngⅡ、ALD水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技公司。

1.4.3 心室肥厚度指标 比较两组治疗前、后心室肥厚度指标：左心室舒张末期后壁厚度（LVPWT）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、舒张末期室间隔厚度（IVST）。均使用飞利浦EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪检测。

1.4.4 生活质量 分别于治疗前、后评估两组患者的生活质量。生活质量采用6分钟步行试验（6MWT）与明尼苏达心衰生活质量量表（MLWHF）评估。MLWHF共21道题目，每题的评分范围为0～5分，各题目得分合计为MLWHF得分，得分越高表明生活质量越差[9]。

1.4.5 不良反应 统计两组治疗1疗程中不良反应发生情况。

1.5 统计学处理

使用SPSS 21.0软件统计分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以“x±s”表示，采用t检验，等级数据采取秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率为92.45%，高于对照组的71.70%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 NT-pro BNP与RAAS指标

治疗前两组NT-pro BNP与RAAS指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组NT-proBNP、PRA、AngⅡ、ALD均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组临床疗效比较

表2 治疗前后两组NT-proBNP与RAAS指标比较

2.3 心室肥厚度

治疗前两组心室肥厚度指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组LVPWT、LVEDD、IVST低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 生活质量

治疗前两组生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组6MWT高于治疗前，且观察组高于对照组，MLWHF评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组治疗前后心室肥厚度指标比较

表4 治疗前后两组生活质量评分比较

2.5 不良反应

观察组不良反应发生率为13.21%，对照组为9.43%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 不良反应发生率比较

3 讨论

近年来，我国居民收入水平显著提高，饮食结构、生活习惯、生活环境、出行方式等均发生重大改变；加之我国社会老龄化结构逐渐深化，导致心血管疾病的发病率逐年上升，CHF的发生率亦呈逐渐升高趋势。有研究表明，我国普通人群中CHF的患病率大约为0.9% 左右[10]。

CHF传统以减轻心脏负荷、加强心肌的收缩能力为主要治疗原则，以改善血流动力学指标与临床症状为主要治疗目标[11-13]。临床多采取血管扩张剂、利尿剂、正性肌力类药物治疗，但临床实践证实疗效并不理想，甚至某些药物可能增加远期死亡的风险。上世纪80年代开始随着临床研究的深入，逐渐明确了RAAS系统在CHF发生、发展中的重要作用。CHF患者因心排出量降低导致肾脏的血流量降低，加之钠过度流失，致使血浆中的肾素活度（PRA）过量释放，从而过度激活RAAS，诱使循环系统中AngⅡ水平与活性异常升高，而AngⅡ可直接促使ALD合成过量，过量ALD可使远端小管对钠重吸收，而加重水钠潴留反应。据此将治疗的重点从改善血流动力指标向改善神经激素的异常合成及预防心室重构方面转变。在这一理论基础上，临床开始将血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂以及β受体阻滞剂等药物用于CHF的治疗，以延缓疾病进展，提高预后质量，降低急性发作率与临床死亡率，但近、远期疗效仍有待进一步提高。心肌代谢重构理论为近年来广泛关注的新型论点，这一理论认为CHF属于慢性代谢紊乱性疾病，心肌细胞发生缺血、缺氧性改变或糖、脂代谢紊乱导致线粒体的损伤，最终诱发了心肌细胞的功能与结构损伤，而形成CHF及CHF的进展。

托拉塞米为新型髓袢利尿剂，具有强效利尿与降低心脏前、后负荷的功效[14]；还可提升血浆前列环素、前列腺素E2的浓度，扩张血管并拮抗血管收缩，抑制RAAS过度激活。有研究表明，托拉塞米能有效改善CHF的远期预后，降低急性发作风险，提高患者的生活质量[15]。呋塞米为临床上的常规用药，与托拉塞米均属于利尿剂类，但呋塞米治疗CHF急性发作的疗效不理想。托拉塞米在静脉用药后10 min内即可起效，从药理学角度来说较呋塞米起效更快，因此更适用于急性期治疗；且托拉塞米的药效可持续5～8 h，长于呋塞米，有利于维持血药浓度平稳；托拉塞米可有效减少血清钾的排泄量，对血清镁、血清钙、尿酸、葡萄糖及脂类等均无明显影响，更适用于合并代谢类疾病、心室肥厚等症的患者。本研究结果表明，观察组总有效率为92.45%，高于对照组的71.70%，提示在CHF急性期的治疗中应用托拉塞米临床疗效优于呋塞米。

NT-proBNP是一种对心功能敏感度与特异度均较高的标志物，在心肌壁承受压力后主要由心室释放，在血浆中的表达水平与CHF的严重程度呈正比，是近年来临床上广泛应用的CHF诊断、病情程度及预后的观察指标。本研究比较两组NT-pro BNP及RAAS指标，结果显示治疗后两组NT-pro BNP、PRA、AngⅡ、ALD均较治疗前改善，且观察组优于对照组；提示与呋塞米比较托拉塞米能够有效降低CHF患者NT-pro BNP、PRA、AngⅡ、ALD表达水平，对于抑制RAAS过度激活及提高患者预后具有明确功效。本研究结果显示，治疗后两组LVPWT、LVEDD、IVST低于治疗前，且观察组低于对照组；说明与呋塞米比较托拉塞米在改善心室肥厚度方面疗效更加理想，对于预防或减轻心室重构具有明确功效。通过6MWT、MLWHF的检测和评估可知，观察组均优于对照组，说明托拉塞米在提高CHF患者活动耐力与生活质量方面效果更加理想。经统计比较得知，两组不良反应发生率无统计学差异，说明应用托拉塞米安全可靠，不会增加不良反应发生风险。

综上所述，托拉塞米用于治疗急性期慢性心衰可有效提高临床疗效，改善心室肥厚度，对减轻心室重构具有积极作用，能够有效拮抗RAAS系统的过度激活从而为提高治疗效果提供基础，同时有效提高患者的活动耐力，改善生活质量。