腰-硬联合麻醉剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞的镇痛效果观察

李保华，熊莹

(河南医学高等专科学校附属医院/河南省第二人民医院，河南 郑州 451191）

近年来在二孩政策放开的背景下，高龄妊娠和瘢痕子宫妊娠明显增多，剖宫产率不断增高，部分医院剖宫产率甚至高达80%[1]。剖宫产麻醉方式的选择不仅要考虑消除手术所致疼痛，还需要保证母婴安全，腰-硬联合麻醉具备腰麻和硬膜外阻滞的优点，起效时间短于单纯硬膜外麻醉，术中所用局麻药量少，降低了产妇的痛苦和术后不良反应发生率，广泛用于剖宫产的麻醉管理[2]。剖宫产术后疼痛是机体损伤修复过程中的复杂生理和心理反应，影响产妇身体恢复、早期泌乳和母乳喂养，临床一直致力于有效的镇痛方案[3]。目前常用的术后镇痛方法包括硬膜外注射局麻药、静脉注射阿片类药物等，但硬膜外镇痛常伴有运动阻滞，鞘内应用阿片类药物易引发延迟性呼吸抑制、瘙痒等并发症，静脉应用阿片类药物存在母体过度镇静等问题，临床应用有限[4]。腹横肌平面（TAP）阻滞通过超声引导将局麻药物注入腹横肌平面，阻断此处的感觉神经，可减少阿片类药物的消耗量，增强术后镇痛效果[5]。本研究探讨超声引导双侧TAP阻滞用于腰-硬联合麻醉剖宫产术后镇痛的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2018年5月在我院接受剖宫产手术治疗的产妇208例作为研究对象。纳入标准：①足月单胎产妇；②年龄20～40岁；③美国麻醉协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；④产妇对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①合并妊娠期高血压、糖尿病等妊娠期疾病者；②对所用药物过敏者；③合并心、肝、肾、凝血功能严重障碍者；④穿刺部位感染者；⑤多胎妊娠者；⑥精神疾病、认知障碍、交流沟通障碍者；⑦拟纳入或已纳入其他临床研究者。采用随机数字表法将产妇分为对照组和观察组，各104例。对照组年龄22～38岁，平均年龄（27.05±3.14）岁；平 均体 质 量（66.85±7.24）kg；平 均 孕周（39.14±1.86）周；产次：初产妇73例，经产妇31例。观察组年龄21～36岁，平均年龄（27.48±3.08）岁；平均体质量（67.32±6.85）kg；平均孕周（39.35±1.47）周；产次：初产妇77例，经产妇27例。两组年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组均采用腰-硬联合麻醉，进入手术室后密切监测生命体征，建立静脉通道，取右侧卧位，经L2-L3穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，30 s内注入0.75%罗哌卡因2 mL，退出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3 cm，迅速将产妇转为平卧左倾20°位，继续快速补液，控制麻醉平面在T6以下。手术结束后对照组采用静脉自控镇痛，药物配方为舒芬太尼2 μg/kg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，自控剂量1 mL，锁定时间15 min，VAS评分≥4分时按压自控按钮。观察组在对照组基础上给予超声引导下TAP阻滞，采用50 mm线性探头在髂棘及肋骨下缘中点、腋中线呈轴状位放置，依次识别超声图像三层肌肉：腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，23G带斜面针头与皮肤成60°穿刺，超声实时引导下针尖行至腹横肌和腹内斜肌之间筋膜层，确认针尖位置正确后注入地塞米松5 mg+20 mL 0.25%罗哌卡因。

1.3 观察指标

SAS和SDS均为20个条目，标准分满分为100分，得分≥50分说明存在焦虑或抑郁状态[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料以“x±s”表示，采用t检验，组间不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS评分比较

两组术毕时VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后24 h、术后48 h时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点VAS评分比较

2.2 两组不同时间应激指标和炎症指标比较

两组术前及术后48 h皮质醇、血糖、IL-6水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术毕时皮质醇、血糖、IL-6水平较术前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后24 h皮质醇、血糖、IL-6水平较术毕时显著降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后镇痛泵按压次数及恶心、呕吐发生率比较

观察组镇痛泵按压次数和恶心呕吐发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组不同时间应激指标和炎症指标比较

2.4 两组不同时间SAS和SDS水评分比较

两组术前、术后7 d时SAS和SDS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1 d、术后3 d时SAS和SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组术后镇痛泵按压次数及恶心、呕吐发生率比较

表4 两组不同时间SAS和SDS评分比较

3 讨论

剖宫产可解决难产和某些产科合并症，是挽救产妇和围产儿生命的有效方式，刀口及宫缩疼痛是影响术后恢复的重要因素。术后中重度疼痛会影响母亲的母乳及照顾婴儿的能力，延长下地活动的时间，增加血栓性疾病发生风险，甚至增加肺栓塞等致死性并发症发生率[8]。完善的术后镇痛方案可减少并发症发生率，有利于产妇术后康复。

剖宫产术后疼痛由来自切口的躯体痛和子宫收缩的内脏痛，理想的镇痛方式应同时阻滞切口痛和内脏痛。剖宫产切口部位的神经支配来源于T7～L1前支，走行于腹内斜肌和腹横肌，穿过腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋脉平面，将局麻注射于TAP可阻滞支配前腹壁的感觉神经，发挥镇痛作用[9]。研究显示，TAP阻滞镇痛效果确切，且对呼吸循环功能无明显影响，理论上可用于所有腹部手术的麻醉和镇痛[10]。既往TAP阻滞在盲探下操作，无法确定针尖位置，易出现穿刺过浅或过深，超声实时引导可清晰的显示腹部的血管、肌肉、神经、腹腔脏器位置，可视下进针，动态观察药物扩散情况，提高阻滞成功率[11]。地塞米松为长效糖皮质激素，可减少炎症因子释放和组织水肿，收缩局部毛细血管，延缓局麻药吸收，延长局麻药作用时间，提高TAP阻滞效果[12]。因此本研究观察组采用超声引导和地塞米松联合罗哌卡因进行剖宫产术后双侧TAP阻滞。结果显示，观察组术后24 h、术后48 h时VAS评分与对照组比较均显著降低，镇痛泵按压次数和恶心呕吐发生率均显著低于对照组，提示腰-硬联合麻醉剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞可提高镇痛效果，减少阿片类药物的应用，降低恶心呕吐等不良反应。

剖宫产术后剧烈疼痛可引起全身神经系统和内分泌系统的应激性变化，通过下丘脑-垂体-肾上腺素轴发生继发反应，血浆皮质醇等应激性激素大量分泌，促使糖元分解，糖异生加快，外周组织葡萄糖利用度降低，血糖升高，同时体内产生大量炎性介质，加剧疼痛程度，延长疼痛时间，形成恶性循环[13]。本研究结果显示，术后观察组皮质醇、血糖、IL-6水平与同期对照组比较均显著降低，提示剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞可降低手术及疼痛引起的应激反应。剖宫产作为创伤性手术，术后疼痛及不适会使产妇出现焦虑、抑郁等负性心理，负性心理增加患者的疼痛敏感性，因此减少产妇因为创伤和疼痛带来的负面情绪，使产妇感受到舒适和愉快的体验，对产妇术后康复有积极作用[14]。本研究结果显示，观察组术后1 d、术后3 d时SAS和SDS评分与对照组比较均显著降低，提示超声引导双侧TAP阻滞有利于消除剖宫产产妇的负性心理，降低疼痛敏感度。

综上所述，腰-硬联合麻醉剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞可提高镇痛效果，减少阿片类药物的应用，降低恶心呕吐发生率和应激反应程度，消除负性心理，值得临床推广应用。