以灯盏细辛注射液病历专项点评为例浅谈辅助用药管理经验

林秋甘，杨光义，曾秋明，李方园

（深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518000）

辅助用药[1]是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。我院为促进辅助用药的临床合理应用，实行药品动态监测，特制定辅助用药目录，并实行动态调整。灯盏细辛注射液属于监控的辅助用药之一，该药是提取中药灯盏细辛 [Erigeron breviscapus（Vant.）Hand.-Mazz.]中 酚酸类成分制成的注射剂。主要含野黄芩苷（C21H18O12）和总咖啡酸酯（C25H24O12）等活性成分，具有活血通络止痛、祛风散寒的功效，用于瘀血阻滞、中风偏瘫、肢体麻木、口眼歪斜、言语謇涩及胸痹心痛；缺血性中风、冠心病心绞痛见上述证候者[2]。药理研究发现灯盏细辛注射液具有舒张血管、降低血液黏稠度、改变血液流动性、增加脑供血，并有改善微循环、增加梗死区的血氧供应、保护梗死区的组织、促进梗死区功能恢复的作用[3]。于2017年4月份自有药品动态监测以来，灯盏细辛注射液在我院的使用金额及排名一直居高不下。临床药学室于2017年9—2017年11月对使用灯盏细辛注射液的187例住院病例进行了病历专项点评，并对点评结果提出合理化、可操作性建议，为我院专项点评制度的完善、监控目录的修订、预警制度的制订提供参考，为辅助用药管理增加经验交流。

1 资料与方法

利用医院HIS信息系统检索2017年9—2017年11月使用灯盏细辛注射液的住院病历并按每月30%的比例随机抽取187例，利用Microsoft Offce Excel 2007程序制定病历专项点评表，内容包括患者基本信息、科室、临床诊断、用药情况（用法用量疗程）、联合用药等。根据2015版药典、灯盏细辛注射液说明书、《新编药物学》（第17版）和《中国医师药师临床用药指南》（第2版）、《医院处方点评管理规范（试行）》，从药物的适应证、用法用量、溶媒选用和联合用药等方面进行用药医嘱专项点评,并针对性提出合理用药建议，从个药的专项点评总结辅助用药的管理建议。

2 结果

2.1 不合理用药情况

使用灯盏细辛注射液的病历共612例，随机抽取187例，其中不合理用药73例，不合理率为39.04%。此次专项点评不合理用药原因主要为适应症不适宜（54例，占73.97%）、无适应症用药（17例，占23.29%）、用法用量不适宜（2例，占2.74%）。

2.1 使用科室不合理用药情况

使用灯盏细辛注射液的科室为骨伤科、康复科、老年病科、糖尿病科、疼痛科、推拿科、心血管病科、针灸科等8个科室，9月不合理率高达51.39%，经两个月的病历专项点评、点评过程中及时反馈不合理情况至临床及限制科室、限制金额使用后，不合理率呈逐月下降趋势，11月不合理率已降至23.64%。见表1。9月抽取72例（共246例），不合理37例，不合理率51.39%；10月抽取60例（共180例），不合理23例，不合理率38.33%；11月抽取55例（共186例），不合理13例，不合理率23.64%，呈下降趋势。见图1。

表1 灯盏细辛注射液使用科室不合理用药情况

3 讨论

3.1 适应症分析

根据药品说明书推荐和评判标准，西医辨病为缺血性卒中、冠心病、心绞痛，中医辨病为卒中、麻木、胸痹，中医辨证为血瘀证[4]。在不合理的73例病历中，多为适应症不适宜用药（共54例），主要存在于骨伤科（占31.48%）和康复科（占33.33%），如用于骨折，证型：寒湿痹阻证或湿热痹阻证；项痹病，证型:肝肾不足证或痰湿阻络证；另有无适应症用药的（17例），如用于感冒病（风寒束表证）、热淋病（湿热下注证)、肝著病（肝郁脾虚证)等。建议采用限制科室使用的措施及进行专科专药合理用药教育，以促进合理用药[5-6]。无适应症用药多为西医师开具医嘱，且疗程不稳定，存在单次给药。中药注射剂是以中医理论为指导，采用现代科学技术与方法制作成的新剂型。因此，临床医生在使用中药注射剂时应在中医辨证施治理论指导下合理选择药物[7]。

3.2 用量不合理

灯盏细辛注射液说明书提示用法用量为静脉注射，一次20～40 mL，用0.9%氯化钠注射液250～500 mL稀释后缓慢滴注，一日1～2次。抽查的187例患者中用量有 10 mL（2 例）、20 mL（11 例）、30 mL（1 例）、40 mL（173例），用法均为静脉滴注，1次/天，溶媒皆选择0.9%氯化钠注射液。用量10 mL发生在康复科和糖尿病科，查阅病历分析用量不当的原因为医师初次使用该药，且是单次使用，经与医师交流，发现医师对灯盏细辛注射液说明书的内容欠缺了解。药学部及时采取当面宣教的方式进行个药培训，以防止同类错误的发生。

3.3 用药疗程不合理

灯盏细辛注射液说明书中未提及用药疗程，但中药注射剂使用疗程短药效不明显，疗程过长易导致药物过度蓄积，产生不良反应，损害机体。大量临床实践证明，活血化瘀类中药在体内蓄积会降低机体凝血机制，应用一周以上可能引起出血[8]。抽查病历中使用灯盏细辛注射液最短为1天，最长39天，平均7天。因说明书没有明确规定疗程，导致临床使用上无章可循，目前参考其他活血化瘀类中成药注射液如注射用丹参多酚酸盐（疗程2周）给予临床指导及规范我院的灯盏细辛注射液疗程，列入该药的宣教内容。

3.4 药物配伍和溶媒的选择不合理

《中成药临床应用基本原则》规定“中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药”[9]。临床医师使用中药注射剂时，应做到辨病辨证相结合，根据疾病特点及患者生理、病理状况选用相应的中药注射液。当多种中药注射剂联合使用时，应遵循主治功效互补及增效减毒原则。由调查的点评表数据可见，我院医师在应用灯盏细辛注射液实施临床诊疗活动时，能自觉做到减少不必要的联合用药。这有利于减轻患者治疗药物费用，降低用药风险。

3.5 辅助用药管理

根据相关文件[10]，灯盏细辛注射液排名与金额持续在较高位（前10名），一直处于药品动态监测范围，10月份开始采取“限在老年病科、脑病科、心血管病科、糖尿病科、综合内科及70岁以上老年人使用”和“其他使用情况需通过医务科、药事管理委员会另行申请”的停药措施后下降至第19位，不合理率也大幅下降。

结合其他辅助用药专项点评的结果，继续采用专项点评的方式并强化点评结果运用，按文件精神[10]对辅助用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警，对连续三个月均进入本机构消耗金额前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的辅助用药，属于重点监控类的，应当及时调整为限制使用类；属于限制使用类的，应当立即停止使用，且本年度内不得恢复使用。对使用异常、使用量和使用金额排名前列的辅助用药分别进行排名，在本机构内公示药品名称和医师姓名，发挥监督作用，促进合理用药。对点评和巡查中发现的不合理用药行为，依据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定予以处理，并纳入科室和医务人员绩效考核指标。对用量超常的可疑药品，定期在院内通报，实行超常预警制，并有一定的行政干预及处罚措施。亦可延长停药时限，必要时进行品种淘汰。临床药师如能在处方医嘱开具时进行干预，继续加强点评工作，密切医药工作之间的相互协作，相信对临床合理用药有所促进。通过临床药师的专项点评工作与结果分析，希望能促进我院辅助用药特别是中成药注射液的管理。

综上所述，我院灯盏细辛注射液临床合理用药情况有待加强，应严格按照市卫生计生委关于规范医疗用药管理的要求，以药品说明书、相关治疗指南、专家共识、临床路径等为依据加强辅助药物专项点评，对点评中发现的问题，进行跟踪管理和及时干预，以实现临床合理用药持续改进；并对辅助用药进行限量供应和动态监控等行政干预措施，通过各种形式积极宣传辅助用药合理应用，确保患者用药安全。