河南省二级以上医疗机构剖宫产术围手术期抗菌药物预防使用调查分析

李桃英，邢玲，冀建伟，吴干斌，徐岷，陈燕乔，李志业

（1.郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

为全面贯彻《“健康中国2030”规划纲要》、《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》[1]、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[2]的有关要求，亦鉴于抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测两网反映的实际情况[3-5]，依据河南省卫生计生委豫卫医函〔2017〕75号文，省卫计委组织检验、感控、药学等专业专家对全省二级以上医疗机构临床实验室质量及多重耐药菌医院感染管理情况展开督查，根据各家医疗机构实际情况，现场提出合理性意见和建议，以期指导并解决实际存在的问题。

由于剖宫产手术不断增多，剖宫产围手术期抗菌药物预防使用日益受到医务人员的重视。本次抗菌药物临床应用督查内容之一为剖宫产围手术期抗菌药物预防应用情况，剖宫产术为Ⅱ类切口（清洁-污染手术），围手术期有预防用药指征[6-7]，现调查统计分析我省剖宫产围术期抗菌药物预防使用情况，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用医院HIS随机抽取2017年11月—12月河南省18地市70家二级以上医疗机构（二级医院24家、三级医院46家）剖宫产手术病历：二级医院每家5例，三级医院及妇幼保健院每家10例，共580例。所抽取剖宫产手术病历均有手术指征，且术后切口愈合良好。这70家医院中包含国家细菌耐药监测网成员单位34家、河南省细菌耐药监测网成员单位28家及非耐药监测网成员单位8家。

1.2 方法

现场查看剖宫产围手术期抗菌药物预防应用时机、预防用药品种选择、预防用药疗程及药物用法用量，并依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[6]和《国家抗微生物治疗指南》（第2版）[7]（分别简称指导原则和指南）对以上四点进行合理性评价，将评价结果逐项录入Excel并做统计分析。

2 结果

2.1 预防用药时机

剖宫产术预防感染用药结扎脐带后给药395例，占68.10%；术后给药105例，术前给药80例。见表1。

表1 剖宫产预防用药时机

2.2 预防用药品种选择

绝大多数剖宫产手术预防用药为单用一种抗菌药物，极少数两种联合使用，无三种或三种以上联合使用情况。预防用药品种主要是国家基本药物目录内的头孢菌素类：头孢唑林（第一代）占22.59%和头孢呋辛（第二代）占32.41%，其次为头霉素类的头孢西丁占13.62%，但也有个别病历品种选择不合理，如选用三代头孢菌素类的头孢他啶、头孢曲松，青霉素类的青霉素、美洛西林及哌拉西林他唑巴坦，大环内酯类的阿奇霉素。联合用药主要是头孢呋辛+甲硝唑/奥硝唑，但也存在联合用药不合理现象，如个别病历选用头孢西丁/克林霉素+奥硝唑、阿奇霉素+头孢唑林。见表2和表3。

2.3 预防用药疗程

预防用药疗程2 d有245例，占42.24%，3 d 125例，占21.55%，4～6 d 115例，占19.83%，1 d 95例，占16.38%。见表4。

2.4 剖宫产术围手术期抗菌药物预防应用合理性评价结果

580例剖宫产术病历中预防用药时机、药物品种选择、预防用药疗程和药物用法用量合理率分别为81.90%、75.52%、53.97%、80.17%。见表5。

表2 单用一种抗菌药物

表3 联合用药

表4 预防用药疗程

表5 剖宫产术围手术期抗菌药物预防应用合理性评价

3 讨论

为促进抗菌药物的临床合理使用，延缓耐药菌的产生，2011～2013年连续三年开展的抗菌药物临床应用专项整治活动[8-10]，规范了围手术期抗菌药物的预防应用，指导原则和指南分别明确规定了剖宫产手术的预防用药品种和疗程[6-7]，但剖宫产术预防感染用药给予时机为手术开始前（0.5～1 h）还是结扎脐带后尚无定论，前者更有利于预防切口感染，但可能对胎儿产生一定的不良影响[7]。有研究表明剖宫产术后切口感染率较低，钳夹脐带后与夹脐带前使用抗菌药物的预防效果相差不大，但钳夹脐带后使用，可避免药物对新生儿的不良影响，故推荐剖宫产手术钳夹脐带后预防应用抗菌药物[11]。

本次调查发现，我省剖宫产术抗菌药物预防应用整体合理率较高，但是仍然存在预防用药不合理现象。预防用药时机：个别医院剖宫产仍存在术后给药时机选择不当情况；药物选择：少数病历选择第三代头孢菌素类、青霉素类及大环内酯类等指导原则和指南未推荐的品种，个别病历存在联合用药不合理的问题；药物用法用量：少数病历未依据抗菌药物PK/PD参数给药，存在单次给药剂量偏大或一日剂量未按时间等间隔给药情况；预防用药疗程：预防用药疗程偏长的现象较严重，疗程超过48 h的病历超过40%，应加强干预。缩短预防用药疗程不但可以减少耐药菌产生，还能减轻患者的经济负担、降低药占比。剖宫产术为Ⅱ类切口（清洁-污染手术），预防用药推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑，亦可单用头霉素类，但有循证医学证据的为头孢唑啉和头孢呋辛，且二者均为国家基本药物。指导原则指出：预防用药时间为24 h，特别是择期剖宫产术，应在手术结束后24 h内停止使用预防用药物，过度延长预防用药时间并不能进一步提高预防效果，且时间超过48 h，会增加耐药菌感染机会[6]。

综上所述，目前围手术期预防用药仍是各级医院抗菌药物管理需要亟待解决的关键性问题，围手术期抗菌药物的合理使用需要院领导的高度重视，亦需要多部门（如医务科、质控科、药学部临床药学科、医院感控科、护理部、手术室、信息科等部门）的共同协作，才可以有效控制围手术期预防感染用药的给药时机、品种选择及用药疗程，其中信息化的前瞻性干预是抗菌药物管理的趋势和工作的重点，应大力促进信息化手段控制抗菌药物的临床应用。抗菌药物管理是一项长期、持久的工作，需要持续不断的督查与改进[12-13]，医院领导层面应建立抗菌药物优先管理理念，加大行政干预的力度和深度，医院应建立多部门、多学科参与的抗菌药物管理团队，加强抗菌药物专项知识的宣讲培训，并运用信息化手段控制抗菌药物的临床应用，促进抗菌药物科学化管理（AMS）长效机制，使抗菌药物的临床应用更加规范、合理。