针刀联合动脉灌注治疗股骨头坏死临床观察

李建伟，郝 刚，王馨芳，曹彦杰，张学亮，王存友，郑世江

（山西省中医院，山西太原030012）

股骨头坏死即股骨头缺血坏死（osteonecrosis of femrral head，ONFH），是临床骨科常见的一种高致残率疾病，多数患者最终进展为股骨头塌陷，需行全髋关节置换术［1］。早、中期ONFH患者多见于中青年，过早行关节置换术导致关节翻修率升高，加重了患者的痛苦和经济负担［2］。 因此，多种非手术保髋治疗手段治疗早、中期ONFH成为目前研究的热点。其中，动脉灌注治疗通过导管将扩张血管的药物直接注射到供应股骨头的血管，疏通堵塞和休眠的滋养血管，在即刻改善股骨头滋养血管血供及缓解股骨头缺血缺氧状态方面作用明确［3］。针刀治疗股骨头坏死是在针刀医学理论指导下，通过松解髋关节周围软组织的粘连、挛缩、痉挛，改善股骨头的血液供应，进而改善髋关节的功能［4］。我院骨关节科2016年3月-2018年3月通过针刀联合动脉灌注治疗早、中期股骨头坏死病例取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集山西省中医院骨关节科2016年3月-2018年3月早、中期股骨头坏死住院治疗患者60例，随机分为2组。治疗方法经患者同意并签署同意书。其中对照组（单纯动脉灌注治疗组）30例，男16例，女14例，平均年龄49.2岁，单髋22例，双髋8例。观察组（针刀联合动脉灌注治疗组）30例，男17例，女13例，平均年龄47.3岁，单髋23例，双髋7例。两组患者年龄、性别、Ficat分期以及Harris评分在治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。

1.1.2 诊断标准 所有病例诊断均符合2015版《股骨头坏死临床诊疗规范》的诊断标准［5］。

1.1.3 纳入标准 符合股骨头缺血性坏死诊断标准，Ficat分期在3期以内，年龄55岁以下，基础病稳定或治愈。

表1 两组患者治疗前一般资料比较 （例）

1.1.4 排除标准 皮肤或软组织有损伤、感染或肿瘤的病例，基础病未治愈或者合并严重的肝肾功能损伤的病例，患有出血性疾病的病例。

1.1.5 剔除标准 治疗期间采用其他方法治疗的病例及随访脱落的病例。

1.2 治疗方法

1.2.1 针刀治疗方法 患者取仰卧位，患侧腹股沟中点向下向外2 cm常规碘伏消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。C臂透视辅助下持1.0×85 mm针刀刺入，切割关节囊到达股骨头和股骨颈颈骨面，轻微活动针刀穿透骨皮质到达骨髓质深处；于患侧大粗隆顶点上1 cm常规碘伏消毒，0.5%利多卡因麻醉，针刀松解髋关节上方关节囊并穿过股骨颈骨皮质，减轻髓内压力；松解大粗隆后方大小粗隆间脊髋外旋肌附着点，同时松解髋关节后方关节囊并穿透骨皮质，减轻骨内压；松解耻骨联合面股内收肌附着点，松解大粗隆下方髂胫束。

1.2.2 动脉灌注治疗方法 患者采取仰卧位，于非治疗侧腹股沟区以股动脉为中心常规消毒皮肤约8×10 cm，铺无菌手术巾。股动脉穿刺成功后将套管置入治疗侧旋股内外侧动脉，高压注射器将肝素钠和低分子右旋糖酐注入，扩张和疏通股骨头滋养血管。

1.2.3 针刀联合动脉灌注治疗方法 针刀治疗后即行动脉灌注治疗。治疗患者均在治疗后第2天开始无负重髋关节功能锻炼。

1.3 统计学方法

数据分析采用统计学软件SPSS 20.0系统，计量资料进行正态性检验，符合正态分布采用t检验；不符合正态分布用中位数代表平均水平，采用秩和检验方法；计数资料用百分比表示，使用χ2检验分析数据。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效标准

两组患者共60例全部进行随访，无脱落病例。治疗后1个月和3个月对病人详细检查并认真填写髋关节功能评分表（Harris评分）。Harris评分标准包括：疼痛评分（共44分），髋关节功能评分（共47分），下肢畸形评分（共4分），髋关节活动范围评分（共5分）。≥90分为优，80~89分为良好，70~79分为较好，<70分为差。

2.2 疗效观察

治疗后1个月、3个月后统计结果显示，观察组（针刀联合动脉灌注治疗组）与对照组（单纯动脉灌注组）均取得了明显的疗效（P<0.05）。两组数据对比结果显示，观察组治疗效果更好，即针刀联合动脉灌注治疗股骨头坏死较单纯动脉灌注治疗效果更加突出，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

表2 两组患者治疗后Harris评分比较 （分，x±s）

3 讨论

引起股骨头缺血性坏死的原因包括创伤和非创伤因素。创伤原因主要是髋关节周围软组织损伤，或者关节骨折脱位导致股骨头血管损伤而血液供应中断。非创伤因素主要是大量的糖皮质激素或酒精进入血液，使自身脂代谢紊乱，血液黏稠度增加，引起微小动脉和静脉堵塞［6］。股骨头颈部的血供具有以下解剖学特点［7］：动脉血管分布少而纤细，缺乏侧支循环；分布距离较远，容易形成牵拉性损伤。静脉血管稀少、狭长，容易形成堵塞。主要的供血来源，旋股内侧动脉分支旋转角度大，管壁容易因血流冲击引起内膜损伤，产生血栓。因此，股骨头血供较为容易受到破坏，使新陈代谢抑制，静脉瘀滞进一步加重，股骨头内压力增高。髓内压力进一步加重了血管堵塞，继发骨细胞和软骨细胞坏死，最终进展为骨和软骨塌陷，髋关节疼痛，功能受限。因此股骨头坏死的早、中期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）治疗对于减少髋关节置换率、延缓髋关节置换时间非常重要。

股骨头髓芯减压是利用尖锐的器具穿过骨皮质，进入到股骨头和股骨颈的髓质深处，形成减压通道，以减轻骨髓腔内的压力，清除坏死残留组织，改善局部血液循环。针刀作为一种带刃针具，刺入人体以后可以对软组织进行切割、疏通、剥离和减压。既往研究报道，采用针刀行股骨头髓内减压治疗股骨头坏死取得了良好疗效［8］。在本研究中，笔者采用针刀从股骨头和股骨颈的前方、侧方和后方进行减压，从不同方向减轻髓内的压力，有助于改善股骨头血供，激活成骨细胞，促进坏死组织吸收和新生骨组织再生。同时在针刀髓内减压的基础上，通过动脉导管将扩张血管和溶解血栓的药物直接灌注到旋股内外侧动脉，可以在较短时间内使供应股骨头的血管再次疏通，恢复正常的血液循环，达到改善髋关节功能的目的。本研究统计数据显示，观察组（针刀联合动脉灌注治疗组）在治疗后1个月和3个月Harris评分均优于对照组（单纯动脉灌注组），取得了明显的疗效。

针刀治疗股骨头坏死的优势还在于松解软组织的粘连挛缩，调整髋关节的生物力学平衡。针刀在进行髓内减压的的同时松解了髋关节的关节囊，减轻了关节囊内的压力；同时松解髋关节周缘的坐股韧带、耻骨韧带和髂股韧带，对于改善髋关节活动有非常重要的作用。综上所述，针刀同时具有股骨头髓内减压及松解髋关节周缘软组织以改善关节功能的作用，联合动脉灌注改善血液供应，治疗早、中期股骨头坏死安全可靠，疗效明确，值得临床进一步观察和推广。