高仿真模拟教学在护理实习生临床推理教学中的应用效果

罗峤茜

[摘要] 目的 探討高仿真模拟教学在临床推理教学中的应用效果。 方法 采用方便取样法选取武汉市一所三甲医院2017年6月～2018年5月护理实习生72名为研究对象，并按照随机数字表法将其分为实验组和对照组。实验组采用高仿真模拟教学辅助临床推理课程，对照组采用传统教学方法教授临床推理课程，两组均为期1个月。分别在课程开始前、课程结束以及课程结束3个月后对两组临床推理能力进行评价，使用自制的调查问卷调查其对临床推理课程教学效果进行评价。 结果 教学前，两组临床推理能力评分比较，差异无统计学意义（P < 0.01）;教学后，两组的临床推理能力评分均较教学前显著提升，且实验组明显高于对照组（P < 0.01）。实验组在专科护理知识、护理操作能力、团队合作能力、沟通交流能力四个方面的评分均高于对照组（P < 0.01）。 结论 在护理教学中应用高仿真模拟教学可以模拟临床情况，从而为学生创造一个安全、持续、高效的学习环境，可以有效提高学生的临床推理能力。

[关键词] 临床推理;高仿真模拟教学;护理教育;临床教师;护理实习生

[中图分类号] R47-4;G712          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（b）-0173-05

Application effect of high-fidelity simulation teaching in nursing clinical reasoning education of nursing students

LUO Qiaoqian

VIP Ward of General Medical Department， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan   430071， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of high-fidelity simulation teaching in clinical reasoning teaching. Methods A total of 72 nursing interns from June 2017 to May 2018 in a third-class A hospital in Wuhan were selected by convenient sampling method. They were divided into experimental group and control group according to random number table method. The experimental group used high-fidelity simulation teaching to assist clinical reasoning courses， and the control group used traditional teaching methods to teach clinical reasoning courses. Both groups were for one month. The clinical reasoning ability of two groups were evaluated before the start of the course， at the end of the course， and three months after the end of the course. The self-made questionnaire was used to evaluate the teaching effect of the clinical reasoning course. Results Before the teaching， the scores of clinical reasoning ability were not significantly different between the two groups （P < 0.01）. After the teaching， the scores of clinical reasoning ability of the two groups were significantly higher than those before the teaching， and the experimental group was significantly higher than the control group （P < 0.01）. The scores of the experimental group in the four aspects of specialist nursing knowledge， nursing operation ability， team cooperation ability and communication ability were higher than those of the control group （P < 0.01）. Conclusion The application of high-fidelity simulation teaching in nursing teaching can simulate the clinical situation， thus creating a safe， continuous and efficient learning environment for students， and can effectively improve their clinical reasoning ability.

[Key words] Clinical reasoning; High-fidelity simulation teaching; Nursing education; Clinical teacher; Nursing students

临床推理的相关研究在国外已经开展了30多年，是医疗研究的一个重要内容，也是提供高质量护理服务的关键因素。Levett-Jones等[1]将临床推理定义为“护士和其他临床工作人员收集线索、处理信息、了解患者问题或情况、计划和实施干预、评估结果、反思和从过程中学习的逻辑过程”。临床推理在护理实践中有着重要的地位[2]。然而，刚毕业的护士可能缺乏提供安全、有效的患者护理的临床推理技能[3]。这种情况下，提高护理实习生的临床推理能力就显得尤为重要。

高仿真模拟教学是指通过计算机控制模拟人、虚拟现实系统或标准化患者等临床真实情境，使学习者身临其境，在和模拟患者进行全面互动的过程中展现临床护理过程、决策和评判性思维的教学活动[4]。现有研究[5]支持这样一种观点，即高仿真模拟教学是一种遵循实践指南的有效的教学和学习方法。模拟的情境可以使护士在复制真实经验的过程中发展、综合应用其知识。

临床推理的概念及临床推理的培养过程得到了一定的阐述和展示，但是关于通过高仿真模拟教学来培养护理实习生的临床推理能力的报道很少。本文探讨高仿真模拟教学在护理临床推理教学中的应用及效果，旨在为临床推理教学的普及提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便取样法选取武汉市一所三甲医院（以下简称“我院”）2017年6月～2018年5月护理实习生76名作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各38名。研究过程中，4名护理实习生因找工作及转实习原因退出研究，共计72名完成本研究。纳入標准：①完成医学基础课、护理学基础、护理学专业课程学习;②没有接受过临床推理知识的系统培训，未接受过临床高仿真模拟教学课程;③知情同意，自愿参与本研究。两组性别、年龄、学历比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

参与研究的所有护理实习生接受1次/周、60 min/次的临床推理教学，共计4次。教学内容包括临床推理相关介绍、临床推理案例学习以及材料阅读、分享交流等多种教学方式，为期1个月。每次课程结束后，将实验组护理实习生分为四组，每组8～9名护理实习生，在完成常规教学的基础上增加基于临床推理模型设计的高仿真模拟教学课程，每一轮运行两个案例，课时为2 h。对照组仅实施常规临床推理教学，即与实验组一起参加为期1个月的临床推理教学部分，不参与每次理论教学后的高仿真模拟教学课程。在第一次教学前，所有学生完成一次临床推理能力的测量问卷，为期1个月的教学完成后对所有学生进行一次后测评估干预效果。两组后测评估同时完成，3个月后再两组进行后测评估，评估干预的持续效果。

1.2.1 教学方法  采用高仿真模拟教学的方法对研究对象进行临床推理的相关课程教学。①临床推理课程的编制。临床推理课程的编制采用Levett-Jones编写的临床推理模型[1]为指导，分别选取1例内科疾病（慢性阻塞性肺炎）及1例外科疾病（胫腓骨骨折）为护理案例，在对实验组学生进行临床推理的知识介绍及临床推理思维技巧的训练后，采用高仿真模拟教学对护理案例进行演练，其内容包括模拟教学目标、流程、依据临床推理模型编制的患者信息及场景、案例运行剧本、包含临床推理引导性反馈的医嘱单、护理记录单及实验室检查单等。研究所使用的2个案例为多次研究修订的，包括入院接诊、急救处理、护理诊断的确定和护理操作实施以及健康宣教等相关知识点。②实施高仿真模拟教学的条件。我院拥有护士培训中心，中心设置模拟病房并配备SimMan 3G高仿真模拟人及控制系统，该模型由我院于2015年9月购入，为挪威Laerdal公司生产。高仿真模拟人可创造疾病临床场景，可模拟胸廓起伏、紫绀、呼吸音改变等体征及病理生理改变，可通过中心控制系统发出呻吟、咳嗽等语音，对学习者的询问进行回答。③高仿真模拟教学的实施。模拟开始前，向学习者介绍教学目标、讲解案例信息、确定学习者分工，然后运行模拟案例。在模拟过程中，研究者引导学生按照临床推理的关键环节进行，首先观察模拟人的体征和临床表现后开始进行接诊与评估，随后与模拟人交谈问诊采集必要及关键的信息点并判断有效信息。以慢性阻塞性肺疾病为例，学生在观察到患者出现胸闷气促且无法平卧的症状后，会进行体格检查、听诊呼吸音等护理评估操作，随后实施吸氧、摆放体位等护理处置;在患者出现呼吸衰竭危急情况时，启动应急处理预案，采取团队分工的形式决定护理计划、措施并开展抢救;在运行结束后，研究者会组织学生讨论及反馈案例运行中出现的问题，促进学生的自我总结与反思。模拟前介绍10 min，案例运行时间为20 min，讨论及反馈环节30 min，共计1 h。3～4名护理实习生为一组，进行护理处置。处置进行时，其他学生在控制中心进行观看，研究者进行现场记录。处置结束后，所有学生对案例运行中遇到的问题进行反思并总结经验，研究者对学生临床推理的技巧进行点评并总结存在的问题。

1.2.2 评价方法  ①临床推理能力评价。护士临床推理量表由Liou等[6]开发，是一种经过验证的适合护理实习生和护理专业人员进行临床推理评估的工具。该工具还可以帮助教师和医务工作者识别护理毕业生和护士的需求，并进一步设计适当的培训课程，以帮助护士增强其临床推理能力。护士临床推理量表生成的所有项目均基于临床推理模型中所述的临床推理概念定义。它包含15个条目，Cronbach α系数为0.94。采用Likert 5级评分，每一项的得分从“强烈不同意”到“强烈同意”，总分15～75分。得分越高，提示临床推理能力越强。②学生对高仿真模拟教学课程教学效果的评价。理论课程结束后，采用自制的课程教学效果评价问卷对对照组进行调查;模拟教学干预课程结束后，采用自制的课程教学效果评价问卷对实验组学生进行调查，问卷内容包括专科护理知识、护理操作能力、团队合作能力、应急反应能力、沟通交流能力五个方面，采用Likert 5级评分，每一项的得分从“提高很少”到“提高很大”，总分5～25分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，采用重复测量的方差分析比较护理实习生在所有时间点的临床推理能力总分平均值;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床推理能力评分比较

时间因素对护理实习生的临床推理能力得分有显著效应（F = 39.031，P < 0.05），且时间及组别因素对护理实习生的临床推理能力得分有显著效应（F = 13.207，P < 0.05）。组间比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2～3。

教学前，两组临床推理能力评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。实施教学后，两组临床推理能力评分均高于教學前，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且实验组高于对照组（P < 0.01）。时间效应亦对研究有影响（P < 0.01）。见表4。

2.2 两组课程教学效果评价比较

实验组在专科护理能力、护理操作能力、团队合作能力、沟通交流能力四个方面评分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表5。

3 讨论

3.1 高仿真模拟教学有利于护理实习生临床推理能力的提高

护理工作具有不可预测性，环境及患者状况的不断变化使得护士的心理及临床判断、护理技能面临极大考验。因此，护士不仅需要具备诊断推理能力，更要具备对潜在问题发生的预测能力。研究[7]表明，在护理教学中应用高仿真模拟教学可以模拟临床情况，从而为学生创造一个安全、持续、高效的学习环境，可以有效提高学生的临床推理能力。本研究显示，通过临床推理课程教学，两组护理实习生的临床推理能力均得到提升，使用高仿真模拟教学的实验组的临床推理能力明显高于未使用的对照组（P < 0.01），提示采用高仿真模拟教学法对提高护理实习生临床推理能力优于传统教学方法。在实验组中，研究者会提前布置模拟教学任务并分组，学生在得到任务后会主动查阅教材和文献学习相关知识，将临床推理思维方法贯穿到对案例的思考中去;在实际演练时，研究者通过对高仿真模拟人的设置，模拟真实的临床环境，实时显示生命体征、监护仪数据及患者症状的改变，护理实习生在处置中运用临床推理的八个关键环节，实现与患者的互动和临床推理思维的强化，从而提高临床推理能力。通过案例的反复演练和课后研究者的点评总结，使得护理实习生发现和思考自身存在的不足并积累成功经验，增强学习效果并提升临床护理技能。

在完成教学3个月后，通过第2次后测评估可以看出，实验组护理实习生的临床推理能力较对照组下降更为明显，提示高仿真模拟教学对于临床推理能力的培养具有强化效果。进入真实临床环境后，由于临床工作的复杂性和带教老师出于护理安全的考量，学生缺乏在患者身上进行系统化训练的机会，其更加专注于护理技能的演练，导致临床推理的思维训练与形成受到限制，造成临床推理能力评分下降。提示高仿真模拟教学在临床思维能力培养中十分重要。由于缺乏面对面的接触，护理教学不如实际的临床实习有效，但根据Brien等[8]对314名学生的问卷调查结果，发现高仿真模拟教学和临床实习对学生的学习都有相似和不同的影响。高仿真模拟教学是临床教学的良好补充。以上研究提示，高仿真模拟教学可以帮助学生在安全的环境中培养临床推理能力，是临床推理教学的有效途径，并证明了使用高仿真模拟教学对护理实习生和护理实习生进行临床推理技能教学的有效性。

3.2 高仿真模拟教学在护理临床推理教学中的效果

根据护理实习生自评量表，接受高仿真模拟教学的护理实习生较接受传统教学法的护理实习生在课程实施前后的自评效果有显著差异，主要条目包括专科护理知识、护理操作能力、团队合作能力、沟通交流能力（P < 0.01），这与韩国延世大学的研究人员[9]的研究结论相符，其研究认为使用高仿真模拟教学的学生的护理核心能力明显提高，即高仿真模拟教学是提高护理临床推理能力的有效教学方法。同样地，Capella大学的研究人员[10]通过高仿真模拟教学和交互式案例研究，探索护理实习生对临床推理技能发展的见解，发现学生感知到高仿真模拟教学的使用可以提高他们的临床推理技能。

本研究中，课程设计综合运用了理论讲座、案例分享、情景模拟、实际演练多种形式，改变了传统教学模式单一枯燥的缺陷，护理实习生可以从不同的角度、以不同的形式去体验学习。例如，在高仿真模拟教学过程中，学生所分配的角色要求其形成有效的团队合作，沟通和交流，才能顺利完成从病情评估、医嘱处理、病情变化观察等，而研究者在案例演练的过程中设计各种突发状况测试学生的应变技巧，让其感受临床复杂多变的真实环境，同时促进了其临床推理关键环节的强化。为了演练的顺畅，护理实习生会感受到压力，往往会主动在课前查阅疾病相关知识，预演可能出现的疾病变化及护理对策，从而提高专科护理知识、护理操作能力。综上所诉，高仿真模拟教学能够在提高护理实习生分析解决问题的能力和临床推理能力，同时感受轻松有趣的课堂氛围，有助于增强学生的学习兴趣。

3.3 培养护理实习生临床推理能力的重要意义

有研究[11]表明，护理专业的学生对他们教育的临床部分并不满意。他们感到焦虑是因为他们感到自己缺乏专业的护理技能和知识来照顾临床环境中的不同患者[12]。几乎所有的学生在最初的临床实践中都感到焦虑，担心向患者提供错误的信息是护理实习生最常提出的问题之一，而缺乏临床经验是护理实习生感到最焦虑的部分。因此，促进临床推理能力，可以使他们更快地收集线索并进行分析处理后帮助患者解决护理问题。

临床教学是护理教育的重要组成部分，是课堂教学的补充和延续。临床教学环境对学生影响最大，其能影响护理实习生的专业态度、行为技能、知识水平和临床问题解决能力，是影响护理实习生临床推理能力的最重要因素[13]。面对日益复杂的临床环境，对护士的专业要求变得越来越高。护士快速、正确、有效地分析和使用相关信息，做出正确的临床判断，促进终身学习，是非常重要的。护理专业学生习惯于被动接受知识，缺乏反思和探究。如何评价和培养护理实习生的临床推理能力，是高等护理教育面临的新课题。通过高仿真模拟教学的实施，将临床推理的理论成果运用高仿真模拟教学进行强化训练，促进理论与实践的不断结合，护理实习生的临床推理能力将得到提高。

4 结论

应用高仿真模拟教学可以模拟临床情况，从而为学生创造一个安全、持续、高效的学习环境，有效提高学生的临床推理能力，特别是提高学生的理论知识和护理技能，提高考试成绩和临床能力。同时，高仿真模拟教学能够有效提高学生的学习兴趣和主动性，提高知识、理论和实践的综合应用能力，增强团队合作精神，减少实习前的紧张情绪。毫无疑问，高仿真模拟教学在临床推理领域具有不可替代的价值。

在国内，尽管高仿真模拟教学在护理教育中变得越来越流行，但由于其自身特点，其在护理临床推理课程中的使用也有一些限制。首先，高仿真模拟教学的投资成本非常昂贵;其次，对教师提出了更高的要求;这就要求教师不仅要有扎实的理论基础，而且要有丰富的临床经验和清晰的临床思维[14]。同时，高仿真模拟教学也对学生提出了更高的要求。除了理论知识和实践方法外，学生还应具有较强的临床思维和解决问题的能力。如果将高仿真模拟教学应用于护理教育的临床推理，课程框架和时间会有所调整。因此，如何将高仿真模拟最有效地融入到课程体系中是护理教育中促进临床推理的难点之一。

然而，鉴于国外大量的研究，在护理教育中，高仿真模拟教学是临床推理教学的有效手段，其在我国的推广应用具有重要意义。建议进一步研究如何克服自身的局限性，以更好地将其应用于我国的护理教育。

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