基于“脾肾亏虚、精失所养”理论应用针刺疗法治疗弱精子症临床疗效的随机对照研究*

丁 劲，唐楚英，曹义国，李其信，远庚彦，傅 伟，游旭军

(广州中医药大学附属深圳市宝安中医院集团，广东 深圳 518133)

受生物学、环境和社会等多方面因素的影响，近年来男性不育症发病率呈现逐年增长的趋势[1-2]，其中40%～70%为特发性，弱精子症是其主要因素[3]。国内研究显示，在过去15年中，中国男性精子活力随时间呈下降趋势[4]。现代研究认为，氧化应激损伤产生的细胞毒性破坏精子质膜的流动性和完整性，过氧化损伤改变精子线粒体的结构和功能是导致精子活力下降的重要原因之一[5-7]。针刺疗法在治疗弱精子症及调控体内氧化应激水平方面的应用已有相关报道[8-9]。临床上笔者基于“脾肾亏虚、精失所养”理论应用针刺疗法治疗弱精子症患者，观察其对精子活力及精浆氧化应激指标影响，并探讨其可能机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为年龄在22～40岁男性，结婚1年以上，有规律性生活，因男方检查精液常规提示弱精子症而导致女方未能受孕者。查阅相关文献[10]，拟治疗结束后针刺联合左卡尼汀组A级精子活力(35.9±2.9)%，针刺组(30.9±3.2)%、左卡尼汀组(31.3±2.6)%，按α=0.05，1-β=0.90，双侧检验，根据PASS 11软件得出针刺联合左卡尼汀组样本量30例、针刺组21例、左卡尼汀组24例，以20%脱落率，各组分别需要36例、 26例、29例，共计91例。收集2018年1月—2018年12月广州中医药大学附属深圳市宝安中医院(集团)男科门诊的符合纳入标准患者91例， 采用随机数字表法分为针刺组26例、左卡尼汀组29例及针刺联合左卡尼汀组36例。针刺组患者年龄23～40岁，平均年龄(28.6±6.9)岁；病程12～35月，平均病程(20.6±13.2)月。左卡尼汀组患者年龄24～37岁，平均年龄(25.5±8.1)岁；病程12～42月，平均病程(17.6±12.7)月。针刺联合左卡尼汀组患者年龄23～39岁，平均年龄(29.2±6.7)岁；病程12～40月，平均病程(18.5±11.4)月。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

男性不育症及弱精子症诊断标准：参考WHO《人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》[11]。

1.3 纳入标准

①符合男性不育症西医诊断标准者；②符合弱精子症西医诊断标准者；③年龄在22～40岁男性患者；④知情本项目治疗方案患者。

1.4 排除标准

①先天畸形、精道梗阻、睾丸萎缩(包括隐睾)、染色体异常等合并有精索静脉曲张以外因素造成的弱精子症患者；②合并心血管、肝、肾及造血系统等严重原发疾病，精神病患者；③服用抗癫痫病、抗高血压病、抗肿瘤药物等影响精子活力者；④正在接受其他类似治疗者；⑤观察者依从性差，失访观察者。

1.5 脱落标准

①本项目治疗过程中，患者依从性差，影响有效性和安全性评价者；②发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受本项目治疗患者；③本项目治疗过程中自行退出者或因其他各种原因疗程未结束退出研究、失访的观察者；④联合用药，特别是合用对本项目治疗影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者；⑤资料不全，影响有效性和安全性判断者。

2 方法

2.1 治疗方法

针刺组：选择一次性无菌针灸针(0.25 mm×40 mm，苏州针灸用品有限公司，苏械注准：20162270588)。取穴及操作方法：第1组：关元、中极、气海、足三里(双)、三阴交(双)；第2组：肾俞(双)、气海俞(双)、关元俞(双)、足三里(双)、三阴交(双)。两组腧穴交替应用，隔日1次，每次30 min，针刺得气后，足三里、三阴交行提插捻转平补平泻手法，关元、中极、气海、肾俞、气海、关元行提插捻转补法，过程中行针1次。共治疗4周。

左卡尼汀组：左卡尼汀口服液(东北制药集团沈阳第一制药生产，10 mL/支，10 mL∶1 g，国药准字：H19990372)，每日2次，每次1支。共治疗4周。

针刺联合左卡尼汀组：同时采取上述针刺组和左卡尼汀组方法进行治疗，共治疗4周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 精液分析 根据《人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》[11]，检查患者治疗0周、4周精液质量，包括精液量、精子密度、A级精子活力及精子总活力，禁欲5～7天后于深圳市宝安中医院(集团)检验科检测，装于干燥消毒量杯内，置36.8℃水浴箱内待液化后进行检测。采用伟力精子分析系统检测。

2.2.2 精浆MDA、T-SOD、GSH-Px水平 精浆和精子分离。患者的液化精液样品在800 r/min下进行非间断密度梯度(40%和80%)离心20 min，收集上层精浆进行MDA、T-SOD和GSH-Px测定。收集底层精子，用磷酸盐缓冲盐水(PBS：0.01 moL/L，pH：7.4)洗涤3次，再悬浮在新鲜PBS中，最终精子浓度为30×106/mL。在精子MMP分析中，所有制备的精子样品均保存在-80℃直到使用。MDA、T-SOD、GSH-Px水平检测使用市售试剂盒(MDA、T-SOD、GSH-Px试剂盒，南京建城生物工程研究所，江苏)。应用硫代巴比妥法测定MDA水平、应用黄嘌呤氧化酶比色法测定T-SOD水平，应用酶促反应法测定GSH-Px水平。

2.2.3 精子MMP水平检测 用膜渗透型荧光染料JC-1(北京凡博生化有限公司，北京)对患者的精子样本进行洗涤和染色。然后对JC-1染色的精子(每个样品有10000个细胞)进行流式细胞术分析(美国FAGSArla，BD)，使用488 nm的激发波长，通过前向散射光和侧向散射光进行。荧光通道FL1(绿色)和FL2(红色)中检测到的荧光强度并通过BD Cell Quest软件进行分析。JC-1+%为发出红色荧光的精子百分率，MMP表示正常精子的比例。

2.2.4 安全性检测 治疗0周、4周各检查心电图1次，并记录相关不良事件。

2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间两样本率比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为具有统计学差异。

3 结果

3.1 脱落情况

病例观察过程中，针刺组脱落1例，最终完成25例；左卡尼汀组脱落3例，最终完成26例；针刺联合左卡尼汀组失访2例，最终完成34例。最终共完成观察85例。

3.2 各组患者治疗0周、4周A级精子活力、精子总活力比较

治疗4周各组A级精子活力、精子总活力均较治疗前改善(P<0.05)，治疗后左卡尼汀组与针刺组在A级精子活力、精子总活力相比无显著差异(P>0.05)，针刺联合左卡尼汀组在A级精子活力、精子总活力改善方面优于针刺组及左卡尼汀组(P<0.05)。见表1。

3.3 各组患者治疗0周、4周精浆MDA、T-SOD、GSH-Px水平比较

治疗4周各组精浆T-SOD、GSH-Px水平均较治疗前提高(P<0.05)，各组精浆MDA水平均较治疗前降低(P<0.05)；治疗后各组精浆MDA、T-SOD及GSH-Px水平之间比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1 各组弱精子症患者治疗0周、4周A级精子活力、精子总活力比较

注：与治疗前比较,*P<0.05;与针刺组比较,#P>0.05,##P<0.05;与左卡尼汀组比较，△P<0.05。

表2 各组弱精子症患者治疗0周、4周精浆MDA、T-SOD、GSH-Px水平比较

注：与治疗前比较,*P<0.05。

3.4 各组患者治疗0周、4周精子MMP水平比较

治疗4周各组精子MMP水平均较治疗前提高(P<0.05)，治疗后针刺组精子MMP水平与左卡尼汀组比较无显著差异(P>0.05),针刺联合左卡尼汀组精子MMP水平高于针刺组及左卡尼汀组(P<0.05)。见表3。

表3 各组弱精子症患者治疗0周、4周精子MMP水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与针刺组比较，#P>0.05，##P<0.05；与左卡尼汀组比较,△P<0.05。

3.5 安全性评价

治疗期间针刺组出现1例头晕，2例小腿轻度肌肉酸痛，2例腹部轻度血肿；左卡尼汀组出现1例轻度腹泻，2例咽痛；针刺联合左卡尼汀组出现2例头痛，3例腹部轻度血肿。后均自行缓解，未给予特殊处理。3组患者治疗0周、4周检查心电图均未见异常。

4 讨论

弱精子症归属于中医学“精薄”“精清”“精冷”等范畴。关于其病因病机，众多中医典籍中即有记载。《素问·上古天真论》云：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少……而无子耳。” 《傅青主女科》亦云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遂生也。” 因肾藏精，主生殖，为先天之本，肾气不足则肾不藏精，弱精而致男子不育；脾主运化水谷精微，转输津液，为后天之本，脾失健运，化生乏源，肾精无以充养，弱精而致男子不育，因此认为“脾肾亏虚、精失所养”是形成弱精子症的基本病机。中医治疗上当以益肾健脾填精为法。故针刺取穴以任脉、足少阴肾经、足太阴脾经、足太阳膀胱经为主。其中关元、气海、中极穴均为任脉穴，任脉为阴脉之海，渗灌诸阴，主生殖、孕育胞胎。关元具有培元固本、补肾壮阳之功。气海具有补肾固精、补益元气、调理气机之功。中极属膀胱经之募穴，具有补肾气、利膀胱、清湿热之功效，《针灸甲乙经》：“丈夫失精，中极主之。”三阴交为肝、脾、肾之交会穴，功专直补三阴、补血活血、疏理下焦、调护精室，通达三经，祛邪生新。足三里为足阳明胃经之合穴、下合穴，补之主升，培元扶正，益气补血，升阳举陷；泻之主降，导浊行滞，运化水谷，升清阳而降浊阴。肾俞、气海俞、关元俞均为肾之精气输注于腰背之处，可益气补肾、通利精室。《医宗金鉴》曰：“肾俞主下元诸虚，精冷无子。” 气海俞、关元俞善疏调下焦、补肾培元、助纳肾气，常用于肾阳虚衰、下焦虚寒所致泌尿生殖系统疾病。诸穴合用，使得肾气充足，气血生化有源，先、后天共济，男性生殖机能得以恢复。

目前弱精子症发病机制仍不甚明确。其中氧化应激损伤是导致精子活力下降的重要原因之一。在生理情况下，线粒体产生活性氧(ROS)在精子功能上扮演重要角色，如获能、顶体反应及受精等[12]。然而精索静脉曲张、吸烟、感染、辐射等可导致ROS产生异常增多[13]，异常增多的ROS可诱发各种凋亡诱导信号，导致超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平降低，SOD、GSH-Px降低引起脂质氧化应激损伤，其降解产物丙二醛(MDA)升高，其具有细胞毒性会破坏精子质膜的流动性、完整性。为精子运动提供能量的线粒体发生氧化应激损伤，其结构及功能受到破坏，导致精子活力下降，精子活力下降进而影响男性生育能力[14-15]。目前西医药物治疗弱精子症主要以口服抗氧化剂为主，包括维生素E、 维生素C、维生素A、锌剂、左旋肉碱等[16]。其中本研究选择的对照西药左卡尼汀口服液，主要成分即为左旋肉碱，是目前临床上治疗弱精子症比较有效的药物[16-17]；实验研究表明[18]左旋肉毒碱能够促进β氧化过程，参与精子能量代谢、稳定精子细胞膜、降低精浆中的活性氧物质等。近年来临床及基础研究表明，针刺疗法在治疗弱精子症及调控体内氧化应激水平方面的应用已有相关报道[8-9,19-21]。

本研究结果显示，经治疗后各组A级精子活力、精子总活力均较治疗前改善，针刺联合左卡尼汀组A级精子活力、精子总活力改善优于单纯应用针刺及左卡尼汀，证实了针刺治疗弱精子症的临床疗效。同时经治疗后各组精浆MDA、T-SOD、GSH-Px及精子MMP水平较治疗前改善，且针刺联合左卡尼汀组精子MMP改善优于单纯应用针刺及左卡尼汀，虽各组经治疗后精浆MDA、T-SOD、GSH-Px水平之间比较差异无统计学意义，但治疗后较治疗前改善，证实了针刺对附睾氧化应激的调控作用。其机制可能通过减轻附睾氧化损伤，提高精子线粒体膜电位，改善精子成熟微环境，从而提高精子活力。对于该机制的阐述，尚需进一步相关的实验研究。