电针结合低频重复经颅磁刺激治疗中风后运动性失语的临床研究*

乔 玉，马继红，彭拥军△，孙建华，朱冰梅

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041)

运动性失语又称Broca失语，是卒中后失语症的主要类型,占7.54%[1]，于1860年由外科医生布洛卡(Broca)首先发现，是大脑优势半球额叶下回及其附近区域损伤所导致的语言功能障碍综合征，临床表现为，语言表达障碍、讲话费力且不流利、发音障碍等，呈电报式的表达，表达内容多为实词；语言理解、复述、命名、阅读及书写功能均有不同程度受损。给患者造成不同程度的口语、书面语和理解上的困难，使患者不能与家人及医护人员进行正常的交流沟通，无法正确表达自己的心声，易导致患者焦虑、暴躁、抑郁等不良情绪，同时也妨碍医护人员进行正常的治疗活动，严重影响患者疾病的恢复，给患者家庭及社会带来沉重的负担[2]。

目前，在治疗方面多采用中医针灸及中药、西医常规药物、言语-语言康复训练等。临床上将低频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)与针灸相结合治疗失语运用较少，多采用单一的针灸或经颅磁刺激，本课题将两种疗法结合，探索其临床价值，便于临床治疗方案的确定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省中医院针灸康复科、神经内科病房收治的44例中风后失语患者，按随机数字表法分为对照组与治疗组，各22例。对照组男14例，女8例；平均年龄(58.64±9.99)岁，平均病程(57.32±16.54)天；治疗组脱落2例，最终为20例，男12例，女8例；平均年龄(60.70±9.74)岁；平均病程(53.50±19.76)天；两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中西医诊断标准 西医诊断标准：按照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]拟定:①常于安静状态下发病;②发现有动脉粥样硬化性脑梗塞或者血栓性脑梗塞或脑出血;③伴有椎-基底动脉系统症状和体征和/或颈内动脉系统症状和体征;④病情发展多为缓慢渐进性或呈阶段性进行;⑤疾病前或疾病中，无明显头痛或呕吐症状;⑥多数情况下，在发病后1～2天内有轻度意识障碍;⑦CT或MRI检查能确定病灶具体部位;⑧一般情况下腰穿不含血性脑脊液。

1.2.2 中风中医诊断标准 中风病中医诊断标准(参照田德禄主编的《中医内科学》)[4]:① 症状以半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木为主;②起病急骤，有渐进发展的过程, 发病前多有头晕头痛、肢体麻木等先兆;③发病年龄多在40岁以上，常嗜好烟酒、 高粱厚味及素有肝阳上亢， 痰湿素盛，常因恼怒、 劳累、酗酒、受凉等因素诱发;④脑脊液及头颅CT、MRI等检查有助于诊断。

1.2.3 失语诊断标准 西医诊断标准参照《汉语失语成套测验》(ABC法)的失语症以及运动性失语的评分标准。按照简化的《汉语失语成套测验》，记录患者自发谈话、理解、复述、命名4项的得分，小于满分者，纳入本研究。中风失语诊断标准:中风并伴有言语謇涩或失语者。

1.3 纳入标准

①符合上述中风病的诊断标准(中医、西医标准)；②诊断为运动性失语患者；③患者均为中风恢复期病例，病情基本稳定，能积极配合基础治疗，中风次数<3次；④构音障碍不是由发音器官明显受损所致；⑤性别不限，年龄40～80岁；⑥经头颅CT或MRl检查后被证实为脑血管意外；⑦患者及家属知情同意。

1.4 排除标准

①上述诊断标准和纳入标准不符合者；②存在严重耳聋、认知障碍而无法配合治疗的实验研究者；③有严重合并症；④严重抑郁症、癫痫患者；⑤同时接受其他治疗，可能影响本研究的指标者；⑥因害怕针刺、晕针，依从性差者；⑦针刺选穴部位患感染、溃疡或者肿瘤者。

1.5 退出标准

①凡不符合纳入标准而被误入的病例应给予剔除；②未按规定治疗或资料不全等影响疗效评价者应给予剔除；③受试者依从性差，疗程中自行退出者；④发生严重不良事件或并发症， 不宜继续接受试验而被中止试验的病例。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 两组均进行基础治疗。包括改善脑血管循环、营养脑细胞及神经等对症治疗，按常规剂量给药；语言康复训练，由针灸康复科言语治疗师一对一训练。

1.6.2 治疗组 采用电针结合低频重复经颅磁刺激治疗。

电针疗法:①主穴:百会、言语一区、 金津、 玉液、 廉泉、 通里。②配穴:口角歪斜配地仓、颊车；上肢活动障碍配肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂配环跳、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交、解溪。③操作：患者取仰卧位，用75%酒精对针刺部位进行常规消毒。头针：选用28号40 mm不锈钢毫针，针与头皮呈30°角刺入帽状腱下层，指下感到阻力减小时使针与头皮平行，继续捻转进针，进针深度为25 mm，只采用捻转手法，快速捻转100次/min，捻转2～3 min；言语一区、百会， 通以 XS-998系列光电治疗仪(B型)，疏密波，留针30 min。舌针：嘱患者用生理盐水漱口，患者自行张口卷舌或医生用夹舌钳将患者舌体向上翻，露出舌底静脉，取28号40 mm毫针对准金津、玉液穴快速进针,点刺出血。体针：毫针与皮肤穴位呈90°，快速进针，垂直进针 25～40 mm(据患者胖瘦)，以局部出现酸、麻、胀、痛及抽动感为度，留针半小时。舌针隔天治疗1次；头针、体针1次/天，5次/周，共20次，总疗程共4周后进行总结分析。

重复经颅磁刺激:①仪器设备: 丹麦Tonica公司生产的Magpro系列经颅磁刺激，输出脉冲频率0～100 Hz连续可调，刺激强度(峰值)1.5～6特斯拉连续可调。②治疗定位:体表定位采用Rhoton的方法定位Broca区。③治疗方法:治疗组患者进右侧半球Broca对应区低频刺激(1 Hz)；患者仰卧在治疗床上，全身放松，线圈与患者颅骨表面相切。刺激频率为1 Hz，20个序列，每个序列一次性连续刺激50次，序列之间间隔10 s，刺激强度30%～50%不等(具体根据患者年龄、病情、 耐受程度调整)。每日1次，每次约20 min，每周5次，共20次，总疗程共4周。④阈值测定:嘱患者坐于木椅或躺于治疗床上，双手平放，全身放松。将圆型线圈的中心位置放于头皮大脑皮层拇指相对应的大脑皮质运动区，手控调节TMS仪输出强度值，刺激强度从30%开始逐渐增加，直到10次刺激中至少有5次引起对侧拇指运动，该刺激强度值即为MT。

1.6.3 对照组 予对照组患者电针治疗，方法与治疗组完全相同。

1.7 观察指标

1.7.1 简化版《汉语失语成套测验》量表(ABC) 记录4 项(谈话、复述、理解、命名)语言功能的得分。

1.7.2 日常生活活动能力量表(ADL) 该量表共由10个部分组成，比较治疗前后的积分变化。

1.7.3 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 共24题，总分<8分:正常；总分在8～20分:可能有抑郁症；总分在20～35分:肯定有抑郁症；总分>35分:严重抑郁症。

1.8 疗效评定

按照北京医科大学主编的简化版《汉语失语成套测验》量表，对量表的4项进行评分。患者语言功能的改善情况，按公式：改善率：(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)×100%，进行四级评定[5]。显效：改善率>50%;有效：30%<改善率≤50%;进步：10%<改善率≤30%;无效：改善率≤10%。

1.9 统计方法

2 治疗结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较

疗程结束后对两组患者的治疗总有效率进行比较，治疗组总有效率为80.00%,对照组总有效率为68.18%，两组经卡方检验，P<0.05,提示治疗组总疗效明显优于对照组。见表1。

表1 治疗后两组疗效比较 (例)

2.2 两组患者治疗前后ABC评分比较

治疗前两组比较，所有患者自发谈话、复述、理解、命名评分均无显著性差异(P>0.05)，表明两组具有可比性。治疗后组内比较：两组患者复述、理解、命名评分均有显著性提髙(P<0.01)；两组间比较：治疗组在自发谈话、复述、理解、命名评分有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后《汉语失语成套测验》量表评分比较

注：两组比较，谈话：治疗前t=0.221，P=0.826,治疗后t=2.109，P=0.041;复述：治疗前t=-0.302，P=0.764,治疗后t=2.089，P=0.043;理解：治疗前t=-0.488，P=0.629,治疗后t=2.143，P=0.039;命名：治疗前t=0.102，P=0.920,治疗后t=2.065，P=0.045。

2.3 两组患者治疗前后生活能力量表(ADL)评分比较

两组患者治疗前ADL评分,经t检验,P>0.05,两组患者生活能力评分差异无统计学意义，具有可比性。给予不同治疗措施后，两组患者日常生活活动能力均有显著提高，且治疗组高于对照组，经t检验，P<0.05,差异具有统计学意义，说明在提高患者日常生活能力方面，治疗组优于对照组。见表3。

表3 治疗前后ADL评分比较

2.4 两组患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分比较

两组患者治疗前汉密尔顿抑郁量表评分,经t检验,P>0.05,两组患者抑郁评分差异无统计学意义，具有可比性。给予不同治疗措施后，两组患者评均有显著改善，且治疗组优于对照组,经t检验，P<0.05,差异具有统计学意义，说明治疗组对抑郁程度的改善较对照组好。见表4。

表4 治疗前后HAMD评分比较

3 讨论

失语症是由于大脑言语功能区、补充区及其相关联系纤维的局部损伤，使得正常语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合症[6]。现代医学认为,中风后失语主要是病灶损伤了与言语有关的皮质传导通路[7],引起谈话、复述、命名、阅读理解和书写上的障碍；在诸多病因中，急性脑卒中所致失语的概率最高，约占21%～38%[8]。

本研究选取42例中风后运动性失语患者，进行相关的临床疗效观察，结果显示,两组患者在自发谈话、复述、命名、理解方面均明显改善，治疗组疗效均优于对照组。总疗效比较：治疗组总有效率为80.0%、有效率45.0%、显效率25.0%；对照组的总有效率68.18%、有效率27.27%、显效率0.0%。证明电针及低频重复经颅磁刺激疗法使患者言语功能得到不同程度的改善，能提高临床效率，疗效确切，且两种疗法结合效果较单纯电针治疗效果好。

生活能力评分量表(ADL)比较两组均有提高,汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)比较两组均有改善且治疗组优于对照组。说明针灸对改善患者日常生活活动能力及患者情绪方面具有一定的疗效，加用经颅磁刺激后其效果较单用针灸突出。

该研究方案中取用的穴位是金津、玉液、廉泉、言语一区、通里、百会；基于笔者前期中风后失语取穴规律数据挖掘可知该组穴位，为治疗中风后失语的临床上使用频率前10的穴位，其中核心穴位金津、玉液、廉泉,现代医学认为针刺这3穴位可刺激舌体的末梢神经，使中枢神经的兴奋性增高，促进神经反射，加速患者语言功能的恢复,同时可改善局部的血液循环，增强舌的功能活动；中医学认为针刺这3穴位可刺激与舌体直接或间接联系的经络，起到疏通经络、调畅气血、开窍的目的[9-11]。言语一区属于头针范围，研究表明，通过针刺言语区可建立脑血管侧支循环，使病灶部血流量增加，改善脑组织电生理活动及微循环，调整血液流变学和血流动力学,促进和加强脑代偿作用,激活语言中枢功能低下的神经细胞，重建与语言活动相关的神经通路，促进言语功能的恢复[12-13]。百会穴，又称三阳五会，为督脉穴，为手足三阳经与督脉交会穴，具有督一身之阳气、养元神、通脑络、开官窍之功，现代解剖学认为百会穴局部有丰富的血管、神经，针刺该穴位可促进中枢神经系统的血液循环，提高中枢神经功能[14]；针灸过程中捻针可产生电磁场，该磁场可穿透颅骨，作用于言语中枢，可活化脑细胞，进一步促进言语功能恢复。临床上多用电针来代替捻针，对头针通电持续进行刺激作用，同时使用疏密波则能避免单一波型产生耐受现象，可增强脑部代谢，促进血液、淋巴循环，改善营养，消除炎性，减轻神经水肿的作用[15]，中医学认为语言功能与人体五脏经脉联系密切，五脏的经脉皆直接或间接的与舌本相关联，其中手少阴之别系于舌本，心开窍于舌，通里为手少阴心经的络穴，有宣散经脉气血、通窍发音之功，有效的调达心气以通孔窍闭塞，从而促进言语功能的恢复[16-17]。

重复经颅磁刺激是基于磁刺激基础而发展的连续可调、重复刺激的一种现代技术，这一磁场可无衰减地穿透颅骨进入机体大脑皮层，产生引起浅表轴突去极化的电场，改变大脑皮层的局部电活动，并且激活皮质的神经网[18]。采用重复经颅磁刺激治疗失语研究证实，rTMS利用自身的磁场，穿透头颅，使得皮质中神经细胞的动作电位发生变化，提高神经系统的反应性；临床上一般用高频rTMS刺激患侧脑区，低频rTMS刺激健侧脑区，高频rTMS对大脑皮层神经细胞起兴奋作用，低频rTMS对大脑皮层起抑制作用，这种大脑皮层的可塑性改变使语言功能的恢复成为可能[19]。当今国内外认为rTMS可能的作用机制，主要为调节皮层兴奋性、调节突触可塑性、调节神经递质的释放、神经营养作用和保护作用这4个方面，这也进一步证实了重复经颅磁刺激的临床意义[20]。

本研究主要采用低频重复经颅磁刺激来治疗中风后失语的患者，临床研究者认为低频rTMS刺激(作用于健侧半球Broca区)使右侧镜像区皮质的过度活跃得以抑制、神经突触再生能力增强、大脑皮层的脑血流速度加快，血流量加大，促进神经细胞生长及功能的恢复，重组语言功能的神经网络，促进言语功能的恢复[21]。Low-rTMS在刺激健侧大脑半球语言区时可借助远隔效应，增加患侧语言区代谢水平，降低健侧代谢水平，使得两侧大脑半球语言区代谢情况达到相对平衡；同时可促进皮层语言功能网络重建，促进言语功能的恢复[22]。

运用中医理论，针灸治疗中风后运动性失语安全有效，通过针刺相关穴位，促进机体气血运行，平衡阴阳，调节脏腑功能，使得患者经气通畅，病变部位的病理生理状态得以调整，语言区的功能进一步得到改善，从而促进患者失语症状的恢复；重复经颅磁刺激(rTMS)是新近发展的一种无痛、无创、简单快捷的非侵入性神经电生理治疗技术[23]，技术成熟，理论丰富，临床上使用广泛，对中风后失语患者有较为突出的疗效，两种治疗方法相结合，可明显提高患者的谈话、复述、理解等日常沟通能力，减轻失语的临床症状，使患者能够进行正常的交际活动，避免因交流障碍，给患者带来的不良情绪，影响中风后康复训练及妨碍医务人员进行诊治活动。该治疗方案便捷、安全、有效，值得临床上推行。

本项目在研究过程中亦发现一些不足之处，如经颅磁刺激在施治过程中总的刺激量并不是恒定不变的，患者之间的差异性很大，在施治过程中需要对患者进行单独的测试和调节，无法形成具体的刺激量；许多患者对经颅磁刺激疗法接受率低，由于单次施治时间短，无特殊刺激感觉(如针刺的酸麻感),比较保守的患者内心会有疑惑感，怀疑其疗效，接下来需进一步普及相关知识，同时经过大量文献研究发现低频、高频对失语均有效果，但是将两者结合的研究很少，可以从这个角度进行下一步的研究。