通督调神针法联合补阳还五汤对缺血性脑卒中恢复期(气虚血瘀)患者脑血流的影响*

王鸿波,张 弘,陈 伊,马坚贞,赵桂君

(黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

缺血性脑卒中(脑梗死)是指由于大脑血管或颅外血管阻塞、狭窄引起脑部血流中断，导致局部脑组织神经细胞缺血缺氧坏死，表现为相应部位的神经功能缺损。本病以中老年人多见，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点。据统计脑梗死发病率为110/10万，占全部脑卒中的60%～80%[1]。根据脑梗死的发病病程可分为急性期、恢复期和后遗症期。一般认为脑梗死发病2周至6个月以内属于恢复期，是运动功能恢复的关键时期[2]。研究发现采取积极有效的治疗措施对提高脑梗死恢复期患者生活质量、降低致残率具有重要作用[3]。现代医学对于本病的治疗多采用抗凝抗血小板聚集、营养神经、Bobath技术、PNF技术等，但疗效仍不理想。针灸、中药作为中医学的重要组成部分在治疗本病中发挥重要优势，本研究通过观察通督调神针法联合补阳还五汤对缺血性脑卒中恢复期患者脑血流的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选的50例脑梗死恢复期患者全部来源于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科，根据患者就诊顺序随机分为治疗组(25例)和对照组(25例)。两组患者年龄、性别、病程等一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]：①发病急骤并伴有局灶性神经功能缺损症状，持续超过24 h；②颅脑MRI、CT提示有梗死灶；③病程在2周至6个月内。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)之“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”中风中经络气虚血瘀的诊断[5]：年龄40岁以上，起病急，多有先兆，表现为一侧或两侧肢体活动不利或偏瘫、感觉障碍、口眼歪斜、言语謇涩、饮水呛咳、口唇紫暗、乏力；舌脉可见舌紫，苔白或厚腻,脉细涩等；结合病史、年龄、病因及影像学检查可确诊。

1.3 纳入标准

①年龄40～75岁，男女不限；②符合脑梗死恢复期的中医、西医诊断标准；③中医辨证分型属于气虚血瘀型；④自愿并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脑梗死属于急性期及后遗症期患者；②严重脑栓塞或大面积脑梗死或严重的认知功能障碍、失语、交流困难者；③脑出血、脑外伤、颅内感染等其他中枢神经系统疾病者；④肿瘤、自身免疫病、严重肝肾功能损伤、严重心功能不全及精神类疾病者；⑤未遵守试验方案影响实验结果者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予常规治疗。①抗血小板聚集：拜阿司匹林(拜耳医药保健有限公司,规格100 mg)100 mg日1次口服；②营养脑细胞改善脑代谢：注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(黑龙江哈尔滨医大药业有限公司,规格2 mL:40 mg)；③活血化瘀通络药物：注射用血塞通冻干粉(昆明制药集团股份有限公司,规格400 mg)。疗程15天。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上配合补阳还五汤和针刺治疗。①补阳还五汤药物组成：炙黄芪60 g,川芎20 g,赤芍、当归尾、桃仁、红花各15 g,地龙10 g；伴便秘者加火麻仁、郁李仁各10 g；言语不利者加石菖蒲15 g,远志20 g，痰热征象者加竹茹15 g,黄芩10 g。水煎服，150 mL日2次饭后温服。②针刺选穴：以前顶、囟会、百会、神庭为主穴，配穴选风府、大椎、至阳、命门、腰阳关。操作:使用安迪牌一次性无菌针灸针[黔食药监械(准)字2009第227002，贵州安迪药械有限公司]。前顶、囟会、百会、神庭采用平刺，进针15～20 mm；大椎、至阳、命门、腰阳关采用直刺法，进针25～30 mm；风府穴应向下颌方向缓慢刺入，进针15～20 mm；行针手法采用小幅度快速捻转间断平补平泻，针刺得气后以180～200次/min的频率捻转30 s，15 min行针1次，留针30 min，起针时边捻转边出针，疗程15天。③合并用药：患者伴有其他疾病在不影响观察结果的前提下适当应用相应的对症药物治疗。

1.6 观察指标

①TCD检查的操作方法:应用经颅多普勒超声仪，频率2 mHz分别检测双侧大脑中动脉(MCA)、双侧大脑前动脉(ACA)、双侧大脑后动脉(PCA)、双侧椎动脉(VA)以及基底动脉(BA)平均血流速度(Vm)、脉搏动指数(PI)。

②采用全自动血液流变仪测定血液流变学包括：全血高、低切黏度、血浆比黏度、红细胞压积及纤维蛋白原。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 大脑动脉平均血流速度比较

治疗前两组患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA平均血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA平均血流速度均增加，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，治疗组患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA平均血流速度均增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明治疗组在改善患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA平均血流速度优于对照组，见表2～6。

表2 治疗前后MCA平均血流速度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表3 治疗前后ACA平均血流速度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表4 治疗前后PCA平均血流速度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表5 治疗前后VA平均血流速度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表6 治疗前后BA平均血流速度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 大脑动脉搏动指数比较

治疗前两组患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA搏动指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA搏动指数均下降，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，治疗组患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA搏动指数均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明治疗组在改善患者双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA、BA搏动指数优于对照组，见表7～11。

表7 治疗前后MCA搏动指数比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表8 治疗前后ACA搏动指数比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表9 治疗前后PCA搏动指数比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表10 治疗前后VA搏动指数比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表11 治疗前后BA搏动指数比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 血液流变学指标比较

治疗前两组患者血液流变学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者血液流变学指标均下降，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，治疗组血液流变学指标均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明治疗组在改善患者血液流变学指标优于对照组，见表12～16。

表12 两组患者治疗前后血液高切黏度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表13 两组患者治疗前后血液低切黏度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表14 两组患者治疗前后血液血浆比黏度比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表15 两组患者治疗前后血液红细胞压积比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表16 两组患者治疗前后血液纤维蛋白原比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

缺血性脑卒中(脑梗死)归属于中医学“中风”范畴，其病机为正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起阴阳失调、气血逆乱，遂生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻而发为本病。脑为元神之府，主宰人体的精神意识思维活动，正如《黄帝内经》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”由此可见脑的功能正常对机体的调控具有重要作用。而督脉“行于脊里正中，上至风府，入于脑”“贯脊络肾”“肾主骨生髓通脑”，督脉具有统率诸阳经的作用，为阳脉之海，调节阴阳，督脉为脑部脉络畅通的掌管者，与脑和脊髓有着密切的联系。根据督脉与脑的关系张道宗教授提出“通督调神法”，认为“病变在脑，首取督脉”，应用本法治疗缺血性脑卒中恢复期临床疗效显著[6]。“通督”即为疏通督脉及其相属络脉，使气血运行通畅，血脉通畅则元神得以濡养；“调神”即为调理神机，恢复脑神的主宰功能，通督与调神联合应用则机体功能发挥正常。

本研究选取督脉经穴位，以前顶、囟会、百会、神庭为主穴，配穴选用风府、大椎、至阳、命门、腰阳关，针刺诸穴能够醒脑开窍、化瘀通络，改善脑血流。有研究显示针刺督脉经穴能扩张脑血管，增加脑血流，同时上调脑组织内的血管活性物质，减轻脑缺血引起的脑损伤，提高临床疗效，改善患者生活质量[7]。研究脑缺血再灌注大鼠实验表明针刺督脉经穴能够减少局灶性脑缺血大鼠脑细胞凋亡、下调Caspase-8的表达[8-9]。针刺脑出血大鼠百会穴可明显增加大脑血流速度，增加脑组织中NO含量[10]；针刺健康者的百会透前顶穴时可以调节大脑中动脉的血流量[11]；针刺神庭穴通过减轻脑组织损伤并上调海马区GAP-43蛋白表达，改善局灶性脑缺血大鼠的学习记忆能力[12-13]；针刺缺血性脑卒中患者风府穴可改善患者大脑血供[14]；邵瑛等[15]研究发现大椎穴能明显降低VD大鼠血浆 ET含量，延缓脑缺血的进展。

清代王清任创立气虚血瘀理论，提出“元气既虚，必不能达于血管，血无气，必停留而瘀”，补阳还五汤正是体现这一理论的方剂之一。现代药理学研究发现补阳还五汤能抑制动脉粥样斑块的形成，降低气虚血瘀型脑卒中恢复期患者的血脂水平、纤维蛋白原、全血黏度，抑制血小板活化因子活性，抑制兴奋性氨基酸的释放，降低脑卒中患者血浆MMP-3和MMP-9的表达，可改善脑缺血症状[16]。

本研究结果显示,通督调神针法联合补阳还五汤治疗缺血性脑卒中恢复期(气虚血瘀)患者能够增加双侧MCA、双侧ACA、双侧PCA、双侧VA及BA平均血流速度，降低PI值；同时能够降低血高切黏度、全血低切黏度、血浆比黏度、红细胞压积、纤维蛋白原，疗效优于对照组(P<0.01)。因此通督调神法在改善脑梗死恢复期患者脑血流及血液流变学方面具有显著疗效，值得临床推广应用。