应用锁定接骨板与髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折的临床对比研究

何志明 罗晓东(通讯作者) 谭莉斯 黄春梅 张富强 木拉迪力.木提甫

( 1 佛山市三水区人民医院 ， 广东 三水 528100 ； 2 新疆喀什地区伽师县人民医院 )

根据肱骨近端解剖设计的锁定接骨板和髓内钉治疗肱骨近端骨折是当前国内外研究热点。虽然这2种内固定方式国内外均有报道，但多为临床病例报道，缺少较高证据水平的对这2种内固定方式的对比研究[1]。有鉴于此，我们拟采用一项对比试验评价应用锁定板与髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折作为指导的必要性并评价其疗效。我们选取50例患者随机分配为锁定接骨板组和髓内钉组，比较2种内固定方式的临床治疗效果，同时初步归纳理论策略在应用中的流程步骤，研究结果将为临床治疗方案的选择提供理论依据。现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年1月-2018年1月在佛山市三水区人民医院、新疆喀什地区伽师县人民医院治疗的50例成人新鲜肱骨近端骨折患者，依患者入院时的住院号，进行随机分配至锁定接骨板组或髓内钉组，每组各25例。所有患者中男24例，女26例；年龄21-64岁，平均年龄(38.18±2.26)岁；左侧22例，右侧28例；随访期间锁定接骨板1例失访，髓内钉组1例失访，最终锁定接骨板组24例，髓内钉组24例，共48例；随访时间3-9个月，平均6个月。入选标准：(1)可进行锁定接骨板或髓内钉内固定手术治疗的肱骨近端骨折；(2)闭合性骨折；(3)单侧肱骨近端骨折；(4)年龄18岁-65岁。本次研究排除了失访或未按期随访患者。

2 方法：(1)锁定钢板的手术方法。所有患者术前均使用臂丛神经阻滞进行麻醉。患者取仰卧位，同时将肩部垫高，从肩前外侧入路；使骨折末端暴露，骨膜剥离不宜过多，清理骨折断端。复位后予以克氏针临时固定，将锁定接骨板放置在大结节尖端下方6-9mm处的肱骨外侧，避免肩峰撞击，并用克氏针暂时固定钢板。在透视下确认接骨板位置及骨折复位后，拧入锁定螺钉。再次透视检查确认有没有螺钉穿出肱骨头的关节面。(2)髓内钉的手术方法。所有患者术前均使用臂丛神经阻滞进行麻醉。患者取仰卧位，同时将肩部垫高，在C臂透视下闭合复位，从肩峰外侧向远端切开约3cm长纵行切口，纵行劈开三角肌，纵行切开肩袖，暴露肱骨头。在C臂透视下，在大结节与关节缘的交界处开口，插入引导针，在C臂透视下确认骨折复位及引导针的位置；扩髓，沿引导针插入选定的髓内钉。再次在在透视下确认骨折对准线和髓内钉的长度。拔出引导针，将螺钉刀片和远端锁定钉插入导向装置并旋入主钉的尾盖。(3)术后康复。2组患者术后康复方案相同。手术后颈腕吊带固定6周；从手术后第1天起，在医生指导下行肩关节被动活动；手术后6周开始主动活动肩关节，手术后3个月开始肌力训练。

3 观察指标：记录切口总长度、术中出血量和手术时间。所有患者术后1个月、2个月、3个月、6个月均行常规复查，复查时拍摄肩关节X线片，观察患者术后骨折愈合情况。骨折愈合：当观察到X线片上骨折线模糊、有骨痂形成；肩内翻：测量颈干角，随防期间颈干角缩小>10°；最后一次复查时进行Neer肩关节评分，评估患者肩关节活动度。

5 结果：参加随访的48例患者手术后3个月全都骨折愈合，延迟愈合、不愈、术后感染、内翻畸形及肱骨头坏死均未发生。

5.1 2组患者的切口总长度、术中出血量、手术时间对比：差异对比具统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者切口总长度、术中出血量、手术时间比较

*与锁定接骨板组相比，P<0.05。

5.2 2组间肩关节外展功能对比：差异对比具统计学意义(P<0.05)，2组间肩关节前屈、内旋、外旋、Neer肩关节评分差异对比无统计学意义(P>0．05)，详见表2。

表2 2组患者肩关节活动度及Neer肩关节评分比较

*与锁定接骨板组相比，P<0.05，#与锁定接骨板组相比，P>0.05。

讨 论

肱骨近端锁定接骨板是AO/ASIF设计的新一代钛合金骨板，其生物力学性能优于传统钢板[2]。也就是说，锁定板与骨干之间存在一定的间隙，最大限度地减少骨折周围骨膜剥离和软组织刺激，尽可能保护胫骨近端血供，有利于骨折愈合。其独特的缝合孔设计有利于近端肩袖组织损伤的修复[3]。相对于锁定接骨板，髓内钉内固定是一种更加微创的内固定方式[4]。特别是本研究中使用的髓内钉符合微创原则，即手术时切口小，软组织脱落少。该针为外翻5°空心钉，可提高强度软骨下骨的把持力。髓内钉经冈上肌肌腹进入，避免了对冈上肌腱的损伤，并发症发生率明显降低。并通过高强度软骨下骨的支撑、独特的多孔设计和支撑肱骨距离的肱骨螺钉提供最佳的生物力学性能[5-6]。在髓内钉组中有部分病人肩关节外展功能轻度受限，这可能与进钉点有关，髓内钉组在手术入路时需在冈上肌腱腹交界处进针，进钉点在关节面边缘和肱二头肌腱交界处，在操作过程中插入主钉和术后内固定容易损伤肱二头肌腱。同样微创情况下，髓内钉组中心固定，组织分离较小，而锁定钢板组偏心固定，组织分离较大，创伤就较大，手术时间长、术中出血量多。据报道，锁定接骨板内固定的并发症发生率很高，较常见的是肱骨头关节面的螺钉穿透[7]，这可能与手术技术、继发性肩内翻和骨质疏松症有关。

综上所述，锁定接骨板和髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折，均取得良好的治疗效果。相比之下，锁定接骨板内固定术后肩关节外展功能更好，而髓内钉内固定作为一种微创手术方法，在手术时间，术中出血量上疗效更优。