胸腹腔镜食管癌根治术的临床治疗分析

季中华，汤井双

江苏省沭阳县人民医院胸心外科，江苏沭阳 223600

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国是全球食管癌高发地区，发病率16.7/10 万，居恶性肿瘤第5 位，男女比例约1.3～2.7:1，死亡率约13.4/10 万，居恶性肿瘤第4 位[1]。手术是治疗食管癌的首选方法。传统食管癌手术方式创口大，并且创口愈合时间长，术后并发症发生的几率较高。在医疗技术与微创技术的不断发展，胸腔镜联合食管癌根治术的应用范围不断地扩大，在应用中具有创伤小、术后恢复快的特点。该文主要对2015 年4 月—2017 年8 月该院收治的98例接受食管癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨研究胸腹腔镜食管癌手术治方法的优点与存在的缺陷，操作的技巧和术后常见并发症的预防，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院胸外科接受食管癌根治术98 例患者，其中胸腹腔镜食管癌根治术患者46 例，传统开胸手术患者52 例。传统开胸组中，男性32 例，女性20 例；平均年龄（60.4±7.5）岁；肿瘤部分：上段6 例，中段27例，下段19 例。 胸腹腔镜组中，男性30 例，女性16例；平均年龄（58.9±6.7）岁；肿瘤部分：上段7 例，中段24 例，下段15 例。 所有患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可比。 该次研究经过该院伦理委员会批准并全程跟进，所有患者均对该次研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.2 手术方式

1.2.1 传统开胸食管癌根治术手术方式 常规开胸游离食管、胃，切除食管肿瘤，完成胃食管吻合，术中做相应淋巴结清扫[3]。

1.2.2 胸腹腔镜食管癌根治术手术方式 患者的麻醉方式为全身麻醉，指导患者保持左侧卧的姿势。 手术医生在患者腹侧对患者建立CO2人工气胸（6～8 mmHg），腔镜观察孔选择患者的右侧腋前线第6 肋间，而操作孔选择患者的右侧腋前线第4 肋间、 腋后线第6 肋间、第8 肋间。进胸后分离胸腔粘连，操作孔放入器械将肺压向前胸壁，暴露食管所在的后纵膈，游离奇静脉弓，用锁扣夹（Hem-o-lock）两端双重夹闭，并切断奇静脉弓。 纵行打开纵膈胸膜，电勾和超声刀游离食管，清扫左右喉返神经、隆突下、食管旁淋巴结，放置胸管后关胸。 患者改为平卧头高脚低位，建立CO2人工气腹（12～15 mmHg）。选脐下1 cm 切口为腹腔镜观察孔，剑突下、右锁骨中线脐上3 cm、右腋前线肋弓交点处，左锁骨中线脐上3 cm 做切口为操作孔。沿胃网膜血管弓外侧无血管区分离胃结肠韧带，离断胃短动脉，游离胃左动脉，锁扣夹两端双重夹闭，切断胃左动脉，切断胃膈韧带打开食管裂空，游离食管腹段。在左颈部中上1/3 的交接处沿胸锁乳突肌前缘做一斜切口，分开颈阔肌，沿颈动脉鞘找到气管食管沟，顺气管食管沟钝行游离食管并切断，置入吻合器底座。 延长剑突下切口，将胃拉出体外，直线切割缝合器在贲门处切断食管，缩胃成管状，将管胃拉到颈部，完成管胃食管颈部吻合。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对实验数据进行统计分析，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中术后情况

胸腹腔镜组在淋巴结清扫、出血情况、拔除胸管时间、住院治疗时间等方面均低于传统开胸组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中术后情况比较（±s）

表1 两组患者术中术后情况比较（±s）

组别 手术治疗时间(min)出血量(mL)清扫淋巴结数(枚)胸腔引流量(mL)拔除胸管时间(d)住院时间(d)首次排气时间(h)首次排便时间(h)传统开胸组（n=52）胸腹腔镜(n=46)t 值P 值229.4±25.1 159.9±18.1 12.900 0.000 289.9±101.8 249.3±99.9 2.380 0.030 9.9±3.57 7.9±2.54 1.960 0.020 1 796.5±691.0 2 100.6±201.5 1.900 0.040 7.1±2.99 4.92±1.43 2.660 0.010 18.7±3.1 14.8±3.86 3.000 0.010 33.6±10.4 39.4±11.5 3.110 0.010 25.17±2.94 33.8±10.7 6.010 0.000

2.2 并发症发生情况

传统开胸组出现2 例死亡患者，1 例死于吻合口瘘引发多器官功能衰竭，1 例死于肺栓塞。 胸腹腔镜组无死亡患者。 其中胸腹腔镜组中转开胸4 例，中转开腹1 例。 术中并发症：脾脏损伤2 例，胸导管损伤1例。 术后并发症：吻合口瘘8 例，乳糜胸3 例，肺部感染7 例，肺不张9 例，声音嘶哑10 例，吻合口狭窄4例，急性胃排空障碍1 例。胸腹腔镜组患者肺部感染、肺不张的并发症的发生率低于传统开胸组，吻合口瘘、声带麻痹并发症的发生率高于传开胸组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

食管癌目前治疗仍首选手术治疗，随着腔镜技术的不断发展，胸腹腔镜联合手术在食管癌治疗中得到了广泛应用。较传统开胸术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势。其适应证主要以Ⅰ、Ⅱ期食管癌。胸腹腔镜食管癌根治手术可以缩小在手术过程中的切口大小以及出血量等症状，提高治疗的安全性。 并且手术中可以利用VATS 的放大作用使医生更加准确的观察淋巴结的位置，且视角多变，可清楚辨认细小的淋巴管和淋巴结，可彻底的清除手术区域内的淋巴结并且减少出血。 从而提高了淋巴结的清扫率[4]。

在进行胸部操作的过程中，关胸前胸腔注水嘱麻醉师膨肺检查气管有无损伤[5-8]。当怀疑患者出现胸导管损时，应采取低位结扎胸导管的方式。 并采取术前2 h 予20%脂肪乳静滴，使胸导管扩张显露，减少术后乳糜胸发生率。 对于脾脏损伤的预防，在进行腹腔操作时，要保持术野的清晰，处理胃脾韧带时要注意胃网膜左血管与脾下极血管关系，离断胃短动脉时要靠近胃壁处理胃短血管，并要求助手充分配合暴露，还要避免过分牵拉造成胃短动脉撕裂出血[6]。 如胃因积气、积液而高度膨胀、影响手术操作时，可与胃肠减压吸尽胃内容物，减轻胃膨胀，以利于手术进行。发生出血时，先于出血处用腔镜纱布压迫出血处，同时吸尽积血显露视野，若是表面包膜撕裂，按压后出血就会明显减少移去纱布后迅速以电凝止血，尽量以电凝沟的火花接触创面。对于较大的包膜裂伤或脾实质损伤，可采用明胶海绵、网膜组织、医用生物胶水压迫止血，如果不能控制出血就应果断开腹手术[9]。 在该次研究中，胸腹腔镜组的术中出血量（249.3±99.9）mL、拔除胸管时间（4.92±1.43）d、平均住院时间（14.8±3.86）d、均小于传统开胸组，差异有统计学意义(P＜0.05)；在宋淦等人[12]的研究中，研究组采用腹腔镜手术，其术中出血量（210.84±36.92）mL、拔除胸管时间（7.1±2.99）d、平均住院时间（11.93±2.61）d 均优于对照组的开胸手术，研究结果与该次研究相似。 此外食管癌术后约44%的患者会出现肺部并发症，其中肺部感染、肺不张、肺水肿、脓胸、肺栓塞为常见并发症，其中肺部感染最多见[10]。 该次研究结果显示，胸腹腔镜组肺部并发症、心律失常发生率低于传统开胸组，但是患者的吻合口瘘（6 例）、声带麻痹症状（8 例）的发生几率高于传统开胸组，差异有统计学意义(P＜0.05)。胸腹腔镜组食管癌根治术需行颈部吻合，游离切除食管长度过长，对食管吻合口血供影像较大，导致吻合口瘘发生率大于传统开胸组。吻合口瘘仍然是食管癌最严重的并发症，主要原因是吻合技术不当和吻合口缺血，这就要求术中游离食管和胃时动作轻柔，防止食管胃壁局部水肿、血肿甚至血栓形成，造成吻合口血供不足

[11-12]。 术中注意保护甲状腺下动脉、胃网膜血管弓，吻合时保证食管粘膜完整，边缘对合严密。 术后纠正患者低营养状态，糖尿病患者控制血糖，应用白蛋白减轻吻合口水肿。 清扫双侧喉返神经淋巴结时，因解剖变异、肿瘤侵犯等因素易造成喉返神经损伤。

综上所述，目前手术仍是食管癌治疗最为确切和有效的方式。 微创食管癌手术在技术上是安全可行的，在选择合适病例的前提下，微创食管癌手术在围手术期优势明显，值得在县级医院推广应用。