鼻内窥镜下鼻后神经切断术治疗变应性鼻炎分析

李泳鹏

柳州市人民医院耳鼻咽喉科，广西柳州 545000

变应性鼻炎是IgE 介导的黏膜非感染性炎症反应，常见表现包括鼻塞、流涕及喷嚏不适症状，严重影响人们的生活及工作。变应性鼻炎的诊断依靠典型临床表现及变应原检查，治疗包括避免变应原、药物治疗、特异性免疫治疗及手术治疗等。 虽然医疗水平的不断提高，患者可选择的治疗手段越来越多，变应性鼻炎的疗效明显改善，但是调查发现仍有相当部分患者治疗效果欠佳[1]。 近年来的研究表明，神经-免疫通路在变应性鼻炎的病理生理过程中亦发挥重要作用。于2015 年3 月—2018 年2 月对21 例变应性鼻炎患者采用鼻内窥镜下鼻后神经切断术进行治疗，观察患者手术后相关生活质量及鼻部症状的变化情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在柳州市人民医院耳鼻咽喉科确诊的变应性鼻炎患者45 例，均有典型临床症状，同时皮肤点刺试验阳性或者血清特异性IgE 抗体阳性。诊断标准参考变应鼻炎的诊断和治疗指南（2009 年，武夷山）[2]。所有患者经历了3 个月以上的鼻用糖皮质激素、抗组胺及抗白三烯药物治疗，临床疗效欠佳。 根据患者意愿采取下一步治疗方式，其中21 例为观察组，男12例，女9 例；平均年龄29 岁；接受鼻内镜窥镜下鼻后神经切断术治疗方法。24 例为对照组，男13 例，女11例；平均年龄31 岁；接受保守药物治疗。 观察组中6例合并哮喘，15 例为单纯变应性鼻炎患者。 对照组中8 例合并哮喘，16 例为单纯变应性鼻炎患者。 该临床试验已通过医院伦理委员会，且两组患者及家属签署治疗知情同意书。 两组间性别比例、年龄及病程差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组队的24 例患者接受口服抗组胺药物、抗白三烯药物及鼻用糖皮质激素治疗。 首次疗程1 个月，然后停药，症状复发者继续接受鼻用糖皮质激素联合口服抗组胺药物、抗白三烯药物治疗。

1.2.2 观察组 观察组的21 例患者接受双侧鼻内窥镜下鼻后神经切断术。 患者取仰卧位，全麻后鼻内窥镜下切除中鼻甲后1/3； 使用针状电刀于中鼻甲后端附着缘上方弧形切开粘骨膜，向后分离显露筛骨嵴，探针指引下切开暴露蝶腭孔上、下骨缘，必要时咬除筛骨嵴扩大蝶腭孔；定位翼管口后对翼管口周围0.5 mm～1 cm 范围内的软组织予以切除，打开腭骨与蝶骨交界的腭鞘管并切断腭鞘管血管及咽支，注意保护眶支。 外科手术后1 个月内使用鼻用糖皮质激素治疗，然后停药。 如果症状复发，继续使用鼻用糖皮质激素或联合口服抗组胺药物及抗白三烯药物。

1.3 病情评估

手术前、 手术后6 个月、1 年分别记录患者的症状行鼻结膜炎生存质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)和鼻部总体症状视觉模拟量表（visual analogue scale VAS）评分。

疗效评估方法：①RQLQ: 评价内容为鼻部及眼部症状、非鼻眼症状、睡眠障碍、活动受限、情感障碍、实际困难等7 个项目，共28 项，每项0～6 分。 ②VAS 评分: 将变应性鼻炎总体症状的严重程度标记在10 cm 标尺上，0～10 表示严重程度，0 分表示无症状，10 分表示最严重。 ③治疗有效性的主观总体评价：在随访1 年后要求患者按等级主观判断获得改善的程度进行分级。 显著有效：表示治疗后一直无症状或症状轻微，对生活没有影响。有效：表示治疗后症状改善明显但对生活仍有影响，并且需要药物辅助治疗。 无效：表示症状改善轻微或加重。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0 统计学软件对收集数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组评分比较

两组治疗前的RQLQ 及VAS 评分差异无统计学意义（t=0.338、1.197，P＞0.05）。 观察组RQLQ 和VAS评分在术后6 个月、1 年都较治疗前显著降低，差异有统计学意义 （RQLQ：t=21.226、18.692，P＜0.05；VAS：t=22.649、19.857，P＜0.05）。见表1。术后6 个月及1 年，观察组的RQLQ 及VAS 评分显著低于对照组，差异有 统 计 学 意 义 （RQLQ:t=17.362、52.735；VAS：t=19.547、38.437，P＜0.05）。 在治疗后6 个月、1 年，对照组RQLQ 合VAS 评分与治疗前对比差异无统计学意义（RQLQ:t=1.374、1.069，P＞0.05；VAS：t=0.583、0.504，P＞0.05）。

2.2 变应性鼻炎患者不同治疗方法总体疗效自我评价

在治疗随访1 年后，所有资料完整的患者对疗效做出主观判断。 结果显示，治疗后观察组分别为显著有效率76.2% （16 例）、有效率23.8%（5 例）、无效率0.0%（0 例）； 对照组分别为显著有效率4.1%（1 例）、有效率41.7%（10 例）、无效率54.2%（13 例）。 经非参数Mann-Whitney U 检验观察组的总体有效率优于对照组，差异有统计学意义（χ2=346.000，P＜0.05）。

2.3 手术并发症

手术患者均未出现眼干、鼻腔干燥、上颌麻木及鼻出血并发症。

表1 变应性鼻炎患者经治疗后RQLQ 和VAS 评分的动态变化[（±s），分]

表1 变应性鼻炎患者经治疗后RQLQ 和VAS 评分的动态变化[（±s），分]

组别例数RQLQ治疗前 6 个月 1 年VAS治疗前 6 个月 1 年观察组（n=21）对照组（n=24）t 值P 值21 24 2.38±0.37 2.78±0.48 0.338 0.724 0.79±0.39 1.26±0.45 21.226 0.000 0.98±0.42 1.48±0.42 18.692 0.000 8.14±1.26 7.76±1.32 1.197 0.329 3.14±1.53 4.37±1.48 22.649 0.000 2.38±1.68 4.79±2.73 19.857 0.000

3 讨论

鼻后神经属于翼管神经节后神经纤维通过蝶腭孔向鼻腔发出的神经分支，主要分成3 组：上鼻甲组、鼻腔外侧壁组及鼻中隔支，每组约1～3 条，主要支配各鼻甲、鼻窦的黏膜及鼻中隔和硬腭前部的粘骨膜。 电刺激翼管神经兴奋可引起鼻腔分泌物增多，黏膜水肿及频繁喷嚏发作，提示神经通路参与了变应性鼻炎的病理生理[3]。 20 世纪60 年代开始提出翼管神经切断术，并首先在血管运动性鼻炎治疗中取得良好疗效。随着技术的进步，翼管神经切断术多采用鼻内镜下经蝶窦或经中鼻道进路完成，并逐渐运用于变应性鼻炎的治疗。翼管神经切断术后变应性鼻炎患者的鼻塞、流涕及喷嚏症状可得到显著提高，鼻部总体症状和生活质量均得到显著改变，炎症反应明显降低[4-5]。 由于翼管神经主干解剖位置较深，暴露较为困难，外展神经及视神经损伤风险高；同时切断翼管神经主干后可破坏支配泪腺的神经分支功能，患者可出现长期眼睛干燥不适；而神经细胞轴突再生可导致鼻部症状复发[6]。这些手术风险及代价限制了传统翼管神经切断术在变应性鼻炎的治疗中广泛运用。而随着局部糖皮质激素和抗组胺药物制剂的进步，药物的疗效及安全性相应提高，临床医师更愿意向患者推荐更加保守的变应性鼻炎治疗方案。

变应性鼻炎发病率有逐年提高趋势，仍有相当部分患者药物治疗后仍反复鼻塞、流涕及喷嚏，进而无法正常工作及生活。 对于这部分患者，手术治疗成为缓解病情的最后选择。这促使临床医师对传统翼管神经切断术进行改进，提高手术疗效及安全性。 鼻内镜下鼻后神经切断术是对传统翼管神经切断术的改良，通过蝶腭孔附近的蝶腭神经节的节后分支切断，减少神经肽分泌，进而达到减轻变应性鼻炎的目的。 鼻内窥镜下鼻后神经切断术手术部位较浅，手术步骤更为简单清晰，可在基层医院推广使用。 该临床研究通过前瞻性设计，与术前生活质量评分对比，鼻内窥镜下鼻后神经切断术后6 个月及1 年的RQLQ 及鼻部总体症状VAS 评分显著改善，而对照组在治疗后与治疗前生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05）。 患者的自我评估显著有效率76.2%，有效率23.8%，无效率0%。 相对于保守口服抗组胺药物、抗白三烯药物及鼻用糖皮质激素保守治疗对比，鼻内窥镜下鼻后神经切断术治疗有效率也显著提高。 临床试验也表明，鼻内镜下鼻后神经切断术手术对变应性鼻炎疗效确切，其显效率达53.1%，有效率46.9%，总有效率达100.00%，无出血、眼干等并发症[7]。 另一项临床研究也表明，鼻后神经切断术也取得良好疗效，手术安全性高[8]。相对于传统药物疗效不良的变应性鼻炎患者，鼻内窥镜下鼻后神经切断术有较好的临床疗效。患者术后均无明显眼干、鼻腔干燥、上颌麻木及鼻出血并发症。

综上所述，鼻内窥镜下鼻后神经切断术临床疗效优良且稳定，术后无明显并发症，是治疗变应性鼻炎的可选手术方案。