髂筋膜阻滞对髋关节置换术后镇痛的麻醉价值

丁飞飞

徐州市肿瘤医院麻醉科，江苏徐州 221000

术后疼痛是患者术前恐惧焦虑的一个主要原因，而实施有效的镇痛则是有效的解决方法，对于提高围术期患者的生存质量具有重要[1]。 尤其是髋关节置换术，因对患者造成的创伤大，术后疼痛严重，实施术后镇痛十分必要。临床全髋关节置换术后常用静脉自控镇痛或硬膜外自控镇痛，但这些镇痛方式并不能完全满足临床需求，而且应用后不良反应发生率较高。 髂筋膜间隙阻滞为一种有效的镇痛方法，被广泛应用于髋关节置换术后镇痛中，可减少患者术后应激反应[2]。该次研究中，分析该院2017 年8 月—2018 年4 月收治的76 例实施全髋关节置换术患者，评价髂筋膜间隙阻滞在髋关节术后镇痛中应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象为该院收治的76 例全髋关节置换术患者，按照随机数字法分为两组，对照组38 例，男22 例，女16 例；年龄为20～62 岁，平均（40.52±6.58）岁；ASA 分期Ⅰ期19 例，Ⅱ期19 例。观察组38 例，男28 例；女10 例，年龄为20～60 岁，平均（40.42±6.48）岁，ASA 分期Ⅰ期20 例，Ⅱ期18 例。 两组基线资料数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较研究。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 将患者送入手术室后，经面罩持续吸氧4 L/min，同时多功能监护患者的血氧饱和度、血压、呼吸、心电图、脉搏等。 实施全麻诱导，舒芬太尼（国药准字H20054172）0.5 μg/kg、咪达唑仑（国药准字H20153019）0.1 mg/kg，顺式阿曲库铵 （国药准字H20183357）0.15 mg/kg,丙泊酚（国药准字H2009 3542）1 mg/kg，可视喉镜下实施气管内插管，经麻醉机控制通气，维持潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率为10～12 次/min，术中麻醉维持，全凭静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/kg·h、丙泊酚4～6 mg/（kg·h），术后停止用药。

1.2.2 术后镇痛方法 手术结束后0.5 h 内经超声引导下对患侧进行髂筋膜腔隙阻滞。取平卧体位，于腹股沟韧带中位下1～2 cm 下，将便携式彩色二维超声仪探头放于腹股沟韧带平行位置，设置频率为6～13 MHz，并对上述手术区域进行扫描，调整探头位置，并获取最佳超声声像图后，于探头纵轴中位线处经16 G 静脉注射探头套管针进针，进针过程中，保持超声探头纵轴中线与针身处于同一水平面，超声监护下观察针尖穿刺至髂筋膜腔隙位置后，回抽检查无气无血，并将生理盐水注入，确认针尖在该间隙内，而且观察生理盐水扩散状况良好后，甲组注入0.25%罗哌卡因（国药准字H20183151）30 mL，乙组注入等量生理盐水。 阻滞结束后，实施静脉自控镇痛（PCIA），应用0.01 mg/mL 芬太尼（国药准字H42022076），无背景输注，PCA 量为2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①对比两组术后4、8、12、24、48 h 的静息、 活动状态的视觉模拟评分（VAS）。 根据VAS 疼痛量表[3]进行评价，评分范围0～10 分，评分越高则表示疼痛越严重。 ②比较两组术后不同时间点芬太尼用量。

1.4 统计方法

所有数据资料经SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料用（±s）表示,组间比较行t 检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点静息、运动VAS 评分对比

静息、 运动状态下甲组术后不同时间点的VAS评分低于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点的VAS 评分[（±s），分]

表1 两组不同时间点的VAS 评分[（±s），分]

指标组别术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h静息运动甲组乙组甲组乙组1.85±0.54 2.10±0.60 2.15±0.56 2.55±0.65 1.75±0.51 1.98±0.62 2.05±0.54 2.50±0.61 1.66±0.52 1.88±0.55 1.95±0.46 2.35±0.55 1.58±0.40 1.75±0.48 1.84±0.50 2.20±0.59 1.55±0.38 1.72±0.45 1.80±0.50 2.07±0.60

2.2 比较两组术后不同时间点芬太尼用量

甲组术后不同时间点的芬太尼用量明显少于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间点芬太尼用量[（±s），mg]

表2 两组术后不同时间点芬太尼用量[（±s），mg]

组别 0～12 h 12～24 h 24～48 h 48～72 h甲组乙组t 值P 值0.00±0.00 0.20±0.11 11.208 0.000 0.00±0.01 0.10±0.07 8.718 0.000 0.00±0.01 0.06±0.03 11.696 0.000 0.00±0.00 0.04±0.01 24.658 0.000

2.3 两组术后不良反应发生情况对比

甲组呕吐1 例，乙组3 例；甲组无尿潴留，乙组2例尿潴留，两组尿潴留以及呕吐不良反应比较差异无统计学意义（χ2=1.06、2.05，P＞0.05）。

3 讨论

当前临床治疗髋关节疾病，主要采用髋关节置换术治疗，该手术方式可有效根除患者髋关节疼痛，但髋关节置换术实施过程中，容易造成组织损伤，机体释放大量炎性介质，外周伤害感受器激活[4]，加重疼痛感[5]。 若疼痛控制效果不佳，病情继续发展为慢性疼痛，逐渐转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛，不利于患者术后早期康复训练以及功能训练，影响早日康复，因此临床应在髋关节术后实施有效的镇痛方式[6]。临床镇痛方式多样，最常用的是静脉持续镇痛，操作简单方便，而且不会伤及肌力，但镇痛后会并发不良反应。因此临床需研究一种安全、高效的术后镇痛方式。

全髋关节置换术后患者发生的急性疼痛多是手术切口处的疼痛，手术切口处神经主要有股外侧皮神经以及股神经髋关节支所支配。经股三角区域做髂筋膜纵向切开，深处为股外侧皮神经、股神经以及髂肌。髂筋膜是股三角底部构成的外侧部，股三角外侧为缝匠肌内侧，因此髂筋膜腔隙进针点选择股三角区缝匠肌内侧，因此髂筋膜腔隙阻滞即局麻药物注入髂腰肌与髂筋膜间腔隙内[7]。 因髂筋膜腔隙阻滞需大量的局麻药物，该次研究中，应用对心脏以及神经系统毒性最小酰胺类局麻药物罗哌卡因，而且小剂量罗哌卡因用药后具有明显的运动阻滞与感觉分离现象，术后有利于患者运动功能早日恢复，促患者早日康复。 研究表明，甲组静息时以及运动时的VAS 评分低于乙组，对肌力影响不大，表明髂筋膜间隙阻滞可有利于患者恢复早期功能锻炼，而且全髋关节置换术后有利于关节早日恢复。张红芹等[8]研究中，A 组实施髂筋膜间隙阻滞组，B 组未实施髂筋膜间隙阻滞，A 组静息时6 h、12 h、24 h、 48 h 的VAS 评分（1.5±0.8）分、（2.5±1.0）分、（1.7±0.6）分、（1.1±0.3）分，运动时24 h、48 h 的VAS 评分（3.2±0.8）分、（2.0±0.6）分低于B 组静息、运动时的VAS 评分。 该次研究中，静息状态下甲组术后不同时间点的VAS 评分（1.85±0.54）分、（1.75±0.51）分、（1.66±0.52）分、（1.58±0.40）分、（1.55±0.38）分低于乙组，运动状态下甲组不同时间点（2.15±0.56）分、（2.05±0.54）分、（1.95±0.46）分、（1.84±0.50）分、（1.80±0.50）分低于乙组，这与学者研究基本相符，进一步证实髂筋膜腔隙阻滞应用效果显著。

该次研究表明，超声引导下髂筋膜腔隙阻滞用药，可准确定位髂筋膜间隙阻滞，实时显示穿刺针的具体进针状况、神经血管以及药物扩散情况，提高阻滞安全性以及成功率，减少神经损伤、局麻药物误入血管并发症，还可减少髋关节置换术后芬太尼用量，镇痛效果显著，尤其是发挥有效的运动镇痛效果，避免术后因运动而导致疼痛加剧，开展早期运动有利于预防肺栓塞与下肢深静脉血栓发生。

综上所述，全髋关节置换术经超声引导下髂筋膜腔隙阻滞镇痛效果显著，而且减少芬太尼用量，应用安全可靠。