经皮椎间孔镜下髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者术后康复及JOA 评分的影响

储旭东，钱华钧，许斌，周江山，潘律

无锡市惠山区人民医院骨科，江苏无锡 214000

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由外伤或腰椎间盘病变等引起的以腰部疼痛、下肢麻木与疼痛等为主要症状疾病，经规范化保守治疗无效时，考虑进行手术治疗[1]。微创椎板间开窗髓核摘除术在传统椎板开窗基础上选取小切口，对椎旁组织剥离减少，医源性创伤较小；经皮椎间孔镜下髓核摘除术是近年来发展起来一种微创手术，通过直达突出目标位置安全工作通道摘除病变，实现减压效果[2]。目前关于微创椎板间开窗髓核摘除术、经皮椎间孔镜下髓核摘除术应用价值尚存在争议。 该研究选取2016 年4月—2018 年4 月该院收治的88 例LDH 患者，从术后康复、日本骨科协会评估治疗分数评分（JOA）等角度分析经皮椎间孔镜下髓核摘除术的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的88 例LDH 患者，简单随机化分组，各44 例。 其中观察组女18 例，男26 例；年龄41～62 岁，平均（57.73±2.09）岁；突出节段L4～5 20 例，L3～4 5 例；L5～S1 19 例； 病程1～3 年，平均 （1.97±0.41）年，腰椎Oswetry 功能障碍指数（ODI）50～60 分，平均（57.29±1.31）分。 对照组女21 例，男23 例；年龄40～63 岁，平均（57.81±2.51）岁；突出节段L4～5 18例，L3～4 4 例，L5～S1 22 例；病程1～3 年，平均（1.92±0.42）年；ODI 指数50～60 分，平均（57.31±1.28）分。 两组性别、突出节段、年龄、病程、ODI 指数等资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

①纳入标准： 均根据影像学检查、 病史等确诊；经≥4 周正规保守治疗无明显效果； 既往无腰椎穿刺、开窗等手术史；自愿签署知情同意书；肝肾肺等功能无明显异常。②排除标准：腰椎间孔狭窄患者；伴有严重心脑血管疾病者； 椎间盘脱出位置较远游离型LDH 患者； 合并腰椎不稳、 腰椎间盘突出伴骨化患者；严重骨质疏松患者；脊柱畸形患者；腰椎滑脱患者；恶性肿瘤病理性骨折患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 给予经皮椎间孔镜下髓核摘除术。 指导患者仰卧于手术托架上，悬空腹部，张开椎板间隙，C 臂机下明确棘突中线、穿刺点。 L4～5 穿刺点位于脊柱正中线旁开13 cm 左右，外展30°～40°，L3～4 穿刺点位于脊柱正中线旁开8～10 cm，外展30°～40°，L5～S1 穿刺点位于正中线旁开13～15 cm，外展40°～50°。局部麻醉，关节突外侧18 号穿刺针水平穿刺，侧位、正位透视分别见针尖位于病变椎间盘上下两相邻椎体后缘连线、 病变椎间盘上下椎弓根中心点连线，穿刺针拔出后，椎间盘内插入22 号椎间盘造影针，注射造影剂实施椎间盘造影，C 臂机下观察髓核情况。 置入导丝，以导丝为中心做切口5 mm×7 mm，C 臂机监视下置入扩张套管与工作套管，并确认位于椎间孔内，未越过棘突中线。 工作套管、扩张套管分别固定、取出，连接显像与吸引冲洗系统。 椎间孔镜置入后适度调整视野，镜下提示蓝染病变髓核组织，髓核钳取出突出髓核，清除残留絮状物，C 臂机下确认神经根充分减压，硬膜囊自主搏出，充分止血，一般不放置引流管，关闭切口。 术后3 d 内常规应用抗炎药物预防感染，并指导患者早期戴腰围适当下床活动，做直腿抬高、腰背肌锻炼。

1.3.2 对照组 给予微创椎板间开窗髓核摘除术。 指导患者仰卧于手术托架上，悬空腹部，张开椎板间隙，气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。根据术前影像学检查，再次C 臂机下确定病变间隙位置，定位体表，取后正中长2.5～3.5 cm 纵向切口，手术入路根据突出节段决定，中央突出者以中央开窗，侧方突出者以单侧开窗，多节段突出者两个连续中央开窗或同侧开两个窗。沿椎板、一侧棘突应用Cobb 骨膜剥离器实施骨膜下剥离，椎旁肌以直角椎板拉钩牵开，显露关节突关节、病变椎间隙、上下部分椎板，X 线定位，部分椎板咬除，形成骨窗1.5 cm×1.5 cm，黄韧带外、上、下缘应用神经剥离器游离后切除，存在粘连者予以分离，神经根在棉签保护下牵开，突出椎间盘显露后，切开后纵韧带，病变组织以髓核钳取出，小刮匙刮除残留组织，神经根管、侧隐窝扩大至神经根完全松弛，以充分减压。 生理盐水反复冲洗，充分止血，置管引流，关闭切口。 术后24～48 h 拔除，术后3 d 内常规给药抗炎药物预防感染，第2 天开始进行直腿抬高锻炼，第3天锻炼腰背肌，中央开窗14 d、单侧开窗7～10 d 戴腰围适当下床活动，多个节段开窗可适当延长下床活动时间。

1.4 观察指标

①比较两组手术一般情况（手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后下床活动时间、住院时间）；②比较两组术前、术后3 个月、术后6 个月JOA 评分，分值越低，腰椎功能障碍越严重；③统计并发症的发生。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，进行t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、手术切口长度、术后下床活动时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术一般情况比较（±s）

表1 两组手术一般情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）手术切口长度（cm）术后下床活动时间（d）住院时间（d）观察组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值46.68±6.77 47.11±5.94 0.317 0.752 60.45±7.94 79.19±8.55 10.654 0.000 0.50±0.11 3.11±0.16 89.165 0.000 1.11±0.53 2.59±0.61 12.149 0.000 5.87±1.26 9.66±1.35 13.614 0.000

2.2 JOA 评分

观察组术后3 个月、6 个月JOA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组JOA 评分比较[（±s），分]

表2 两组JOA 评分比较[（±s），分]

组别 术前 术后3 个月 术后6 个月观察组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值10.78±1.34 10.81±1.27 0.108 0.914 23.05±0.42 19.77±0.35 39.796 0.000 27.54±0.16 24.07±0.14 108.265 0.000

2.3 并发症

观察组1 例出现一过性下肢疼痛过敏，对照组1例硬脊膜损伤，1 例一过性下肢疼痛过敏。 观察组并发症发生率（2.27%，1/44）与对照组（4.55%，2/44）比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

微创椎板间开窗髓核摘除术以往在临床应用广泛，治疗单纯LDH 暴露良好，可实现充分减压目的，保留腰椎后部完整性，但切口入路选取腰椎后路，操作时为保证术野显露，切口较大，且术中需切除部分椎板与黄韧带，可能影响术后椎体后柱稳定性[3-4]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术是一种显微内镜手术，在局麻下即可完成，选取椎间孔入路，经穿刺点微小切口建立工作通道摘除病变髓核，对重要骨质、软组织等结构破坏较小，基本不损伤周围椎旁肌，且先进行髓核染色，内镜下可辨别、直视取出突出髓核，实现减压[5-6]。

韩康等[7]研究显示，经皮椎间孔镜下髓核摘除术、单纯椎板开窗术住院时间分别为 （5.9±1.6）d、（10.6±2.7）d，经皮椎间孔镜下髓核摘除术较短。 该研究结果显示，观察组术后住院时间为（5.87±1.26）d，低于对照组的（9.66±1.35）d（t=13.614，P=0.000），与以上学者报道相符，提示经皮椎间孔镜下髓核摘除术可缩短住院时间，促进患者恢复。且观察组术中出血量、手术切口长度、 术后下床活动时间分别为 （60.45±7.94）mL、（0.50±0.11）cm、（1.11±0.53）d，均 低 于 对 照 组 的（79.19±8.55）mL、（3.11±0.16）cm、（2.59±0.61）d （P＜0.05），提示经皮椎间孔镜下髓核摘除术创伤较小，可减少术中出血量，使患者早日下床活动。禤天航等[8]报道指出，经皮椎间孔镜髓核摘除可改善患者腰椎功能。 该研究发现，观察组术后3 个月JOA 评分为（23.05±0.42）分，高于术前（10.78±1.34）分（P＜0.05），与王玉林等[9]报道经皮椎间孔镜下髓核摘除术后3 个月JOA 评分（21.74±3.85）分高于术前（13.42±4.17）分相似，提示经皮椎间孔镜下髓核摘除术可改善患者腰椎功能。 且观察组6 个月JOA 评分分别为 （27.54±0.16）分，高于对照组的（24.07±0.14）分（P＜0.05），提示随着时间推移，经皮椎间孔镜下髓核摘除术改善腰椎功能的效果优于微创椎板间开窗髓核摘除术。经皮椎间孔镜下髓核摘除术在局麻下实施，患者处于清醒状态，术中可询问患者感觉，指导手术通道角度、机械操作深度的调整，能在安全前提下最大程度减轻神经根麻木与疼痛。 此外两组并发症发生率 （2.27%、4.55%）比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式均安全可靠。

综上所述，经皮椎间孔镜下髓核摘除术应用于LDH 患者，创伤较小，能减少术中出血量，缩短手术时间，促进患者恢复，改善患者腰部功能。