急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹影响因素分析

宋明

盐城市盐都区中西医结合医院外科，江苏盐城 224021

急性结石性胆囊炎（AC）是由结石阻塞胆管、胆汁滞留于胆管引起的胆囊感染炎症疾病，腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、定位精确、复发率低、术后恢复快等优势，是治疗AC 的常用方案[1]。 然而腹腔镜胆囊切除术过程中的置镜、探查和退镜等操作可能引发心率异常、血压升高、肢体反应等手术应激反应和并发症，使腹腔镜手术难以顺利进行，从而中转开腹手术[2]。中转开腹手术不仅延长了手术时间，也增加了术后感染、疼痛等并发症的机率，不利于患者术后恢复。 探讨影响急性结石性胆囊炎患者LC 中转开腹手术的相关性因素，有助于为临床检查、用药护理、手术时机选择提供参考。该研究以该院2017 年1 月-2018年5 月择期进行腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者共64 例作为研究对象，分析总结了影响急性结石性胆囊炎患者LC 中转开腹手术的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院择期进行腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者共64 例作为研究对象。 纳入标准：①就诊时患者具有消瘦、消化不良、肝区肿大、绞痛、恶心呕吐和改变体位疼痛加重等体征，部分患者伴随眼白、皮肤黄染等症状，符合临床对于急性胆囊炎的诊断标准；②腹部CT/X 线平片/胆囊造影检查证实存在胆囊结石、B 超提示胆囊壁增厚； ③患者对研究内容、手术方法均详细了解，自愿签订知情同意书并经医院伦理委员会研究批准；④腹腔镜手术若不能顺利进行应立即中转开腹手术。 排除标准：①排除对于腹腔镜手术具有禁忌证的患者；②排除合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤疾病的患者；③排除合并精神疾病患者；④排除长期卧床患者。 根据患者是否中转开腹分为两组，腹腔镜组40 例均顺利完成腹腔镜胆囊切除术，该组患者有男28 例、女12 例；年龄24～60岁，平均（43.9±4.2）岁；就诊时间2～12 h，平均（3.9±0.8）h；病情轻度30 例、严重10 例。 中转开腹组24 例均在腹腔镜手术中途转为开腹手术治疗，该组患者有男18 例、女6 例；年龄26～61 岁，平均（44.2±3.8）岁；就诊时间2～10 h，平均（3.8±1.0）h；病情轻度19 例、严重5 例，两组患者的年龄、性别、病情严重程度及就诊时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组入院后均接受血液检查、 影像学检查，确诊后，对患者病情进行综合评估，结合患者意愿确定手术时机（主要在发病后48 h 和发病后72 h进行手术）。 在术前2 h，对患者进行B 超肝部检查、测定其体温、血压、血糖、呼吸、心率、胆囊壁厚度等参数，垫高患者头部，选取麦氏点做3 处微创孔，充CO2建立气腹，压力维持在1.3～1.9 kPa；置入腹腔镜，小心进镜至肝区，探查胆囊、胆管，确定水肿部位、胆囊病变情况；若胆囊肿大、压力较大的情况先在底部胆囊进针进行穿刺减压，以避免胆囊穿孔，然后再剥离腹膜；充分暴露胆囊三角区后，结扎胆管及胆囊动、静脉，小心剥离并离断胆囊，后立即做止血处理；止血后，用生理盐水反复冲洗腹腔，缝合切口，完成手术；术后置引流管； 术中全程密切注意患者的生命体征（特别在进、退镜时），当患者出现血压升高、心率上升、呛咳等手术应激反应和并发症时，应立即中转开腹切除手术，术后1 周给予抗生素、对创口进行清创处理。

1.2.2 研究方法 收集两组患者在术前2 h 的临床检验指标资料，包括体温、血常规检验结果、腹部B 超检查结果、计划采取手术的时机等，体温测定采取腋下测温法，以38℃为界分为两种情况 （＜38℃、≥38℃）；胆囊壁厚通过B 超测定并计算，以6 mm 为界分为两种情况（＜6 mm、≥6 mm）；白细胞计数临床正常值：(4.0～10.0)×109/L，根据计数数值分为正常、异常两种情况；手术时机指从患者发病至实施手术的时间，分为48 h、72 h 两种情况[3]。 将中转开腹组、腹腔镜组两组上述情况患者比率加以比较，剔除标准P＞0.05。

1.3 统计方法

使用SPSS 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经统计学比较分析，中转开腹组患者的术前体温≥38℃患者占79.2%、 胆囊壁厚≥6 mm 患者占70.8%、白细胞计数异常患者占62.5%、在发病后72 h接受手术患者占75.0%，均高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

急性结石性胆囊炎（AC）主要由于胆石堵塞胆管引发胆汁淤积和细菌感染所致，胆囊切除手术的难度较高，开腹手术术野模糊、创伤较大、病灶清除率低，术后容易出现黏连、感染等并发症，多需二次手术治疗[4]。

表1 影响腹腔镜胆囊切除术中转开腹的单因素分析[n(%)]

随着腹腔镜技术的不断发展和完善，除坏疽性胆囊炎外，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经适用于大部分的急性胆囊炎疾病治疗，与开腹手术相比，LC 具有微创、诊治同步、视野清晰、手术彻底、术后恢复快等优势，短期（6 个月）有效率可达到80%～90%，备受医患青睐[5-6]。然而，腹腔镜手术涉及建立人工气腹、置镜探查、剥离胆囊、结扎血管等操作，部分患者的胆囊水肿、充血，压力较高，若操作不当，容易导致压迫、划伤胆囊等情况，进而引发心率异常、血压升高、肢体反应、胆囊出血等一系列的应激反应和并发症，被迫中转开腹手术[7]。中转开腹手术不仅延长了手术时间、也增加了术后感染、疼痛等并发症的机率，不利于患者术后恢复[8-9]。 因此，针对影响中转开腹手术的相关因素，采取相应的策略，有助于预防LC 中转开腹发生。

该研究对比了中转开腹和顺利完成腹腔镜手术两组AC 患者的术前体温、胆囊壁厚、白细胞计数、手术时机上的差异，结果显示，中转开腹组患者的术前体温≥38℃患者占79.2%、 胆囊壁厚≥6 mm 患者占70.8%、白细胞计数异常患者占62.5%、在发病后72 h接受手术患者占75.0%，均高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），与叶国忠等[10]关于A 组（48 h）、B组（48～72 h）、C 组（72 h）中转开腹率（2.3%：8.3%：11.8%）；胆囊壁厚≥6 mm（13.95%：4.54%）、白细胞〉15×109/L（16.67%：3.60%）中转开腹率更高（P＜0.05）的研究结果一致。对该研究结果的产生原因进一步分析可知，术前体温升高、白细胞计数异常提示患者出现炎症反应，应在术前准备阶段通过给予抗生素、退烧药使患者体温和白细胞数恢复至正常水平；胆囊壁增厚则是病理表现，可通过B 超检查证实，可作为LC手术准禁忌证，宜选择进行开腹手术；最后，相关研究也指出，选择发病后72 h 进行LC 手术，此时患者的胆囊压力、粘连程度均较发病后48 h 内右显著增加（P＜0.05），提示LC 手术的最佳时机为发病后48 h。

综上所述，术前患者体温升高、胆囊壁厚度增加、白细胞计数异常、手术时机等因素，是急性结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的独立影响因素，在开展腹腔镜胆囊切除术时应值得注意。