心理治疗流派的哲学基础、差异与整合

张正晶 刘爱芹 王 蓓 李荐中

1 当代主流心理治疗流派的哲学基础解析

1.1 精神分析

“精神分析”(psychoanalysis)理论是弗洛伊德于19世纪末在众多的神经症的治疗案例中总结、思辨得到的。当时的德国正在经历古典理性主义哲学由盛转衰，非理性主义哲学应运而生的时代思潮，在这种时代背景下发展起来的弗洛伊德理论带有强烈的非理性主义倾向[1]。弗洛伊德认为，人是一个充满了本能冲动和欲望的非理性动物，这种本能及欲望是人行为的内在动力，使人表现出性欲、攻击、毁灭自身与他人等恶。意识和理性只不过是非理性实现自己目的的一种工具，是一种文化的升华物。

叔本华和尼采的非理性主义哲学对于精神分析的影响不仅表现在非理性主义倾向上，在本能论上更能得到深刻的体现。叔本华在其著作中，关于“性”做了大量的描述和探讨。叔本华认为，在人类世界中性关系非常重要，是一切行为和活动潜在的中心点。尽管它披上了各种“羊皮”，但还是会一不小心就暴露出来，它是战争的原因，和平的目的，机智的不竭源泉[2]。此哲学洞见为弗洛伊德的“泛性论”提供了基础。

1.2 来访者中心疗法

来访者中心疗法(person centered therapy)由卡尔·罗杰斯创立。现象学和存在主义是其主要的哲学基础。

德国哲学家胡塞尔创立的现象学不是一套内容固定死板的学说，而是一种通过“直接的认识”描述现象的研究方法。胡塞尔认为，现象即本质，其背后没有任何更真实的东西。现象学提出用“现象还原”的方法即通过反省自己的主观意识，从呈现在每一个经验自我的意识的现象中揭示出本质。罗杰斯心理治疗理论上就是要做到引导来访者充分描述自己，反省主观意识，表露真实自我[3]。

存在主义又称为生存哲学，以克尔凯郭尔、萨特为主要代表的存在主义者们重视探讨人的问题，强调个人的非理性存在，将意识、心理、情感和行动作为哲学本体，以人的个性、尊严和价值作为哲学的首要任务，通过非理性的直觉和体验来达到真实的存在[4]。这与人本主义心理学的研究理念是高度一致的。

1.3 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法[5]。其治疗模式也多种多样。总的来说，可将这些认知与行为结合的疗法概括为三大类，一为认知重组疗法，如艾利斯的理性情绪行为疗法、迈切鲍姆的自我指导训练等[6]。二为应对技巧疗法，如萨因与理查森的焦虑控制训练[7]。三为问题解决疗法，如雷姆的自我控制疗法等[8]。由于CBT的内部分支众多，理论来源各有不同，并考虑到文章篇幅限制，故本文仅选取艾利斯的理性情绪行为疗法,探讨其理论的哲学基础与临床实际效果。

理性情绪行为疗法(rational emotive behavior therapy，REBT)基于ABC理论模型，主张人类的非理性信念是引发不健康的情绪以及行为障碍的根本因素。REBT的哲学成分复杂，包含了多个哲学流派和体系的观点，如斯多葛派哲学、实证论、相对主义等。斯多葛派哲学家爱比克泰德曾说：“困扰人们的并不是事件本身，而是人们对这些事情所作出的判断。”[9]从爱比克泰德这一观点出发，艾利斯构建了他的“ABC理论”。找出非理性信念并且反驳他,这是基于用逻辑来反驳信念的斯多葛主义思维方式。埃利斯称自己的哲学是“逻辑-经验论”[10]。所谓逻辑-经验论，是把经验论的观点与逻辑方法论结合起来的哲学主张，即既要求人们的认识从经验出发，被经验支持，又要求思维符合逻辑。

早期REBT理论侧重于强调理性方法在治疗情绪行为困扰中的作用，后来REBT理论改变了单一使用认知分析以寻求理性的方法，引进了大量的行为治疗技术，如积极脱敏法、技能训练等，使得REBT真正发展成熟[11]。行为疗法以机械唯物主义作为其哲学指导理念。理性主义哲学心理学先驱笛卡尔从“身心交感论”出发，认为人类的身体与动物一样，是不能思想的机械实体：机器。笛卡尔猜测感官的一端类似于存在一条细线，与神经孔道的对应开口相连。当外界刺激某感官时，就相当于拉动了某条细线，打开孔道，使精气流入，从而产生了感觉和肌肉动作。笛卡尔虽然没有提出“反射弧”这一术语，但却勾画出了华生所说的刺激—反应的基本机制。彻底的决定论者霍尔巴赫提出，人的善恶是由其所生存的环境造成的，人的本性并无善恶之分，只是后天的教育、交际、观念等因素造就了人的品格，这与华生“给我一打婴儿……”的著名论述如出一辙。

2 当代主流心理治疗流派的效果评价

2.1 精神分析

客观来讲，任何一种心理治疗流派都有其适应证，并非放之四海而皆准，精神分析也不例外。由于弗洛伊德是在多年对精神神经症患者进行临床治疗与总结经验的基础上建立了精神分析学说，因此精神分析最适用于治疗这种疾患[12]。如患恐惧症的患者，他们往往真的压抑、遗忘了最初引发焦虑的事件，或者在内心深处不愿意承认真实想法以缓解焦虑，无论是哪种情况都使得他们表现出各种各样的复杂的、奇怪的症状，此时特别适合采用分析的方法来了解，处理阻碍作用以达痊愈。同理，精神分析也可以运用于有情结的普通人，他们由于意识不到自己内心里的症结，会表现出自己无法控制的情绪与行为，干扰了正常的生活。这时，咨询师也可以运用精神分析去分析探索，将潜意识的内容意识化，从而帮助来访者在意识的层面上理性地解决问题。

2.2 来访者中心疗法

来访者中心疗法目前广泛应用于个体与团体治疗中，特别适用于危机处理的初期，在某种程度上它对所有人都适用。来访者中心疗法注重真诚、共情、无条件积极关注，对各种类型的患者成长均有益。研究表明，即使患者有严重的心理障碍，他仍可以对治疗师的共情、积极关注等做出反应[13]。虽然，来访者中心疗法一直以来在国际上临床心理治疗工作中应用广泛，但不得不承认的是，在一些棘手的、复杂的个案当中，单纯地使用此疗法的相关非指导性理念，往往收效甚微，尤其是在来访者自身文化水平不高，思考探索能力有限的情况下。

2.3 CBT

在心理治疗领域，CBT应用最为广泛[14]。CBT不仅是目前心理疗法中最普遍的研究形式，同时还是基于心理疗法研究证据应用最为广泛的治疗技术[15]。CBT应用领域涉及心理健康，包括抑郁、焦虑症、强迫性神经症等；躯体疾病包括慢性疼痛、帕金森病以及癌症等[16]。作为CBT流派的代表治疗方法的REBT,由于提出较早，原理明了，容易被人们理解与掌握，易推广，因此在临床治疗领域应用极多[17]。如Mohamadipoor[18]研究了REBT对30例神经性暴食症病人的干预作用。干预后应用功能失调性状况评定量表(dysfunctional attitudes scale,DAS)测量，结果显示，试验组暴食症病人的非理性信念明显减轻。Nik等[19]对50例不孕者采用一般态度与信念量表(shortened general attitude and belief scale,SGABS)调查其在不孕期的非理性信念，随机分为试验组和对照组各25例，试验组进行24次的REBT干预，分别在干预前后进行测评。结果显示，病人接受REBT干预后焦虑和非理性信念均得到了改善，同时REBT帮助病人能够积极乐观地应对并降低了不孕带来的消极影响和失望感。

3 哲学取向视角下心理治疗流派的差异与整合

3.1 当代主流心理治疗流派的哲学取向

精神分析的主要哲学基础是叔本华的非理性主义哲学，叔本华将生命意志作为世界本体，强调欲望本能的支配作用，认为直觉、顿悟、灵感是达到客观认识的手段，并将客观世界归结为表象世界，而且认为这表象世界是虚假的、不真实的世界，否认客观世界的真实存在，陷入了主观唯心主义[20]。来访者中心疗法以现象学为其主要哲学基础，认为人们都生活在自己的主观世界(即现象场)之中，这个现象场是心理的本来面目，是心理的现实，且“心理的现实是人的直接现实”，每个人的心理现实又主导了其行为的发生，心理现实被压抑或者扭曲是问题的本质所在。现象学的认识论推崇整体观、主观论以及建构观，对心理问题的认识同样也具有这些特性，主张一切的心理冲突都是呈现于个体的现象场的意识经验，与个体的整个现象场(如原生家庭、生活环境等)有关，是个体根据自己的参考系而主观建构的。尽管现象学反对将自己划分进唯心主义或唯物主义的任一阵营之中，而希望走第三条道路，但由于它夸大心理现实的真实性以及认识的主观性，弃客观事实于不顾，难免陷入主观唯心主义的泥沼[21]。REBT后期吸收了大量行为治疗的理论和技术，行为主义以机械唯物论为其哲学基础，主张研究可观察的行为，行为的本质是环境刺激引起的机体活动。“行为主义之父”华生声明：心理学是研究动物与人类行为的一门自然科学。行为由刺激和反应双要素构成，任何心理问题也即行为问题都可以用“刺激—反应”公式来解决，这种认识论思想表现为元素论、还原论和机械决定论，显然是属于唯物主义的。

3.2 各流派哲学取向上的差异与临床实际效果

经过从本体论和认识论的角度，对各流派理论的主要哲学基础进行简单的划分，笔者发现有的偏向于唯心主义，有的则偏向于唯物主义，哲学取向上有着本质的不同。但是，如果去查阅相关心理治疗流派的临床应用研究进展，如李艳[22]应用文献计量学研究，截至2010年，共检索出精神分析的临床应用文献量96篇，结果统计出其临床适应证依次为恐惧症、强迫症、焦虑症、躯体形式障碍等。汪军等[16]发表的《认知行为疗法临床应用研究进展》中显示，CBT应用排名前列的适应证有抑郁症、情绪障碍、焦虑症、强迫症等。来访者中心疗法的应用则更为普及，可广泛应用于危机处理的初期以及治疗阶段的前期，给来访者以鼓励和支持，建立稳固的治疗联盟。笔者发现，这几大流派的临床适应证总体上很相似，并不存在明显的差异。这可能是因为，虽然精神分析与人本主义，不像CBT一样立足于现实，通过辩论和训练来改变患者不合理的情绪和行为，但是某些病人受暗示程度比较高，易被催眠；还有很多心理疾病本身就极具个性与心因色彩，如焦虑症、心因性抑郁、强迫症等，使得唯心取向的心理治疗通过暗示、共情等技术也可以真正治愈患者的心理疾病。同时必须注意的是，以强迫症为例，在精神分析的适应证中强迫症排名靠前，而在CBT中就排名靠后，这说明在具体病症的疗效上，各个疗法可能还是存在差异的，日后希望能看到更多的量化研究来发现各疗法对于同一病症的具体疗效是否存在显著性差异。

3.3 心理治疗整合的兴起

在治疗实践中笔者发现，没有一种疗法能明显优于其他疗法，也没有哪一种疗法能解决来访者的所有问题，均各有利弊[23-24]，为了继续发展完善心理治疗，心理治疗整合应运而生。整合运动发展至如今，已有了技术折衷主义、共同因素、理论整合、同化整合四种主要的整合取向，其中理论整合可以说是最困难的一种途径，因为各流派的技术或者是某种使治疗起效的共同因素，都是可以被治疗师轻松使用的，而理论整合就牵涉到了2种或2种以上完全不同的理论互相融合，正如前文所述，不同流派理论在本体论和认识论上存在着不可协调的分歧。但本文梳理了相关文献，并进行归纳总结，发现各流派虽哲学取向上存在差异，但总的治疗效果相似，这给理论上的整合提供可能。治疗师如果能灵活地采众家之长为己所用，就能为患者在不同的治疗阶段所表现出的不同的问题提供最佳治疗策略，缩短治疗进程而显著增长治疗效果。哲学上的差异也让心理治疗整合更有意义，可以给患者带来更多维的世界观、人生观，促进其多角度地思考问题、学会辩证地看待自我与世界。

4 结语

最后需要说明的是，本文着重探讨各流派的哲学基础，是试图在此基础上分析不同哲学背景的心理治疗方法，在疗效与适应证等方面的区别。尽管从现有文献来看，差异并不明显。但是也应当看到，心理治疗效果的评价方法不一，其中主观评价的影响远不能排除。例如，国内目前培训火热的CBT,在2018年6月召开的第22届世界心理治疗大会上，却评价一般。因此，不同哲学背景的心理疗法的实际应用效果究竟如何，还需要一个较长过程的研究和证实。