瑞典医疗无过失补偿制度介评及启示*

吴英旗 崔玉明

医疗补偿制度系由北欧一些国家开始施行，在这些国家中以瑞典的患者补偿保险为首，是北欧其他国家仿效的对象。该制度的中心精神在于不讨论行为人是否有过失，而在于不必证明行为人是否有过失的情形下即给予受损害当事人基本保障之理赔。

1 瑞典无过失补偿制度发展历程

瑞典早在1962年起陆续建立了完整且缜密的社会安全网络，通过各类强制保险及集团保险使民众在各类伤害中能够获得一定的赔偿[1]。在1975年之前都是以民事过失责任处理医疗纠纷，由于过失及因果关系难以认定，人们开始认识到传统过失制度解决医疗纠纷对于弥补患者损害的不足之处[2]，为避免因利用成文法致使医师被课以严格责任的状况发生，保险形态的无过失制度遂应运而生。

1975年1月1日，瑞典开始实施“患者补偿保险制度”(patient compensation insurance，PCI)，此制度建立在一个自愿性的保险契约下，投保人为瑞典的郡议会(country councils)，这是瑞典主管公共卫生的单位，保险人由斯坎地那人寿(Skandia Life)及其他保险公司共同组成协会担任，被保险人则为所有在公立医院就医的患者[3]。一旦患者在公立医院就医且发生了医疗伤害，患者补偿保险便会对其进行理赔。而私人开业的医疗单位虽不强制投保，但绝大多数瑞典的私人医疗单位也都会通过相关的工会组织加入保险，因此患者补偿保险几乎涵盖了全瑞典的医疗机构[4]。

1980年以后，瑞典的私人医师和私立医院逐渐增多，考虑到他们并未全部加入患者补偿保险，如果患者在这些医院就医受到损害，仍需通过侵权诉讼来解决赔偿问题。由此，立法者将患者补偿保险由任意性保险改为强制性保险，并于1997年颁布实施《患者损害补偿法》[5]。该法第十二条规定：保健提供人应投保患者险以便为本法所规定的损害提供补偿金。如果私人保健提供人根据其与公共保健提供人之间的协议为一定医疗行为，则应由公共保健提供人负责投保。据此，所有的医疗服务提供者，无论公立抑或是私立，均需参与这一患者补偿保险制度。有所区别的是，公立医院及其医生通过郡议会投保，而私立医务人员则通过其专业协会组织向保险人投保[6]。

2 瑞典无过失补偿制度概述

2.1 理赔不以过失为要件

瑞典的患者补偿保险被归类为医疗无过失制度，因其补偿要件并未将过失纳入，规范内容也尽力避免使用错误或过失等字眼，但其保险理赔亦非概括性补偿制度。当患者欲申请患者补偿保险之理赔，首要仍须符合两个积极条件：第一是因果关系，该医疗伤害必须是医疗提供者之决定或行为所造成的；第二是可避免性，医疗伤害、并发症、任何负面的医疗结果须是可避免的，即一般治疗的正常风险是不在患者补偿保险的保障范围。

2.2 限缩受理的医疗伤害形态

医疗行为存在其特殊性，患者是处在疾病状态下，与健康人情形不同，因此要如何区分伤害究竟为医疗行为造成的抑或是病程的自然发展，往往有相当的难度。瑞典的患者补偿保险制度因此发展出五种需申请理赔的医疗伤害情形：(1)真正的医疗伤害：该伤害是由检验、治疗或其他类似的正常处置所产生的直接但可避免的结果。所谓可避免是指可选择另一种有疗效的治疗方式而避免。(2)因诊断错误所生之医疗伤害：医疗伤害依不正确的诊断而造成的。一般有经验的医生或该专科医生在已知的症状下会做出不同的诊断。错误诊断这种医疗伤害类型，判断上会涉及过失之有无的考量。患者补偿保险虽被归类在医疗无过失制度，但有时仍将过失之有无作为判断理赔的依据。(3)意外伤害：医疗过程中因为医务人员所应负责或医疗仪器瑕疵造成的医疗过程中的意外伤害。若该伤害为正常治疗风险之实现所造成，则排除理赔。(4)感染伤害：必须非患者本身固有的细菌，而是在医疗过程中感染的细菌造成严重的伤害或并发症。此类别虽不符合“可避免的”积极要件，但仍属于补偿范围。(5)通常疾病治疗所产生的不合理的严重后果[7]：此类型为1992年7月1日新增，因为当时发生了几起严重医疗伤害案件，但都因为不符合“可避免的”积极要件而不符合理赔条件(如某种治疗方式，极少比例的人会发生严重并发症，对少数人来说此种治疗方式产生并发症是无法避免的)，因此增列了此种类型。

2.3 伤害程度达到一定严重程度方可申请理赔

由于患者补偿保险具有社会保险之精神，强调损害填补，是以患者医疗伤害必须达到一定严重性，该补偿保险才会理赔。伤害严重性的客观判断有两个准则，一是从医疗伤害结果来判断，患者受到伤害后如有下列情况之一，应就其损害向患者补偿保险申请理赔：(1)生病超过30天以上；(2)住院超过10天以上；(3)死亡；(4)永久残障。另一准则是从患者的财产损失着眼，当医疗伤害的结果并不符合上述四种状况时，如治疗费用加上收入损失在原有之保险都理赔后仍超过700瑞典币时，仍须就超出部分向患者补偿保险请求理赔[7]。

2.4 不理赔事项

患者补偿保险本质为保险，亦明订有排除理赔之事项：(1)因急救过程所产生的医疗伤害不得申请理赔。由于急救过程的医疗行为是因紧急情况，无法依照标准程序处置，发生并发症的机会与风险即大幅增加，然此为应对紧急情况下不得已的紧急处理，所以患者补偿保险明订除非急救程序的施行有过失，否则不予理赔。(2)因政策限制医疗资源之利用而产生的医疗伤害不予理赔。(3)心理上或精神上的损害不得单独请求理赔。(4)非医疗上需求所为的美容手术(如隆乳、隆鼻)不得请求理赔。(5)患者自行加诸的伤害不得请求理赔(如自杀)。(6)因药物所生不良反应造成的伤害，因另有药物伤害保险制度，故不受患者补偿保险的理赔[7]。

2.5 患者补偿保险理赔审理程序

申请程序仅需填写在各医院、诊所服务台皆能取得的申请表格，当医疗评估人员收到申请表后，便会收集相关病历资料，再交由兼任顾问的医师审核，判断是否符合理赔条件、住院时程、无法工作的时间长短或伤害是否可避免等提出专业意见。再将意见交付给审议委员会(claims committee)，依据调查意见做出补偿与否及金额多寡之决定[8]。

如患者对理赔结果不满，需在一年之内向患者伤害委员会(patient injury board)提出异议。该委员会由一名法官、两名患者代表、一名医疗专家与两名卫生主管单位代表共六名委员组成[9]。每月开会一次，负责处理患者异议案件外，也负责监督申请案件之和解程序、标准化理赔金，并为精神抚慰金之补偿额度建章立制。保险人则会有一名代表出席伤害委员会之会议，针对和解与保险事宜提供咨询，但并不参与委员会之决议。

患者如对处理程序及理赔结果依然不满，仍应依据补偿条款提出仲裁的请求。患者、保险人各提出一名仲裁人，并经政府指派一名仲裁人(通常是最高法院法官)担任主席。仲裁程序原则上是书面审理，例外可允许口头陈述。患者在仲裁阶段的律师费用可由法律扶助或患者之保险支付，而仲裁人费用的部分，如患者之异议有正当理由则可由患者补偿保险予以支付。

一般而言，患者伤害委员会绝大多数的案件，约有90%维持患者补偿保险所做出的决议，而仲裁案件也仅有非常少数的患者获得有利的裁决[1]。

3 制度特点

3.1 社会保险性

瑞典医疗伤害无过失补偿制度具有社会保险的性质，强调的是损害填补而非过失究责；但为了达到财务的均衡而设计了“保大不保小”的规则，即须具有相当的严重程度，包括符合医疗伤害的结果及财务状况，才符合补偿的要求[10]。此制度不仅将个人过失之有无排除在补偿要件之外，亦不让个人承担财务之负荷，而是完全由机构来负责。因瑞典完整的社会保险与福利系统在多重方面都有所保障，此制度通常系在其他保险给付后仍有不足之补充，鲜少支付大笔补偿金，且亦有最高限额之规定[10]。此外，虽然其只强调填补损害的性质而不限制个人为了究责而另向司法系统提起侵权诉讼，但在完善的社会保险与福利系统的照顾之下通常已能让人满意，而少有人还愿意大费周章地提起诉讼。

3.2 与诉讼制度并存

瑞典患者补偿保险是与传统侵权行为责任并存的制度，该保险制度的施行并未剥夺患者向其加害医师提起过失诉讼的权利，即便患者已经得到补偿保险的理赔，仍可以向法院提出医疗过失的民事诉讼，只是法院会将获偿自保险的理赔金额列为损益相抵的扣除额，法律并未强制限制患者的诉讼权利。但在瑞典实施的经验中，该保险理赔的制度有遏制医疗过失诉讼的成效，分析该制度成功主因乃因患者补偿保险优厚的理赔[11]，且申请该理赔的要件无须证明过失，相比传统过失诉讼要件较为宽松。

3.3 改善医患关系和提升患者安全

瑞典无过失补偿制度的重点不是在讨论行为人是否有过失，而是在不必证明行为人是否有过失下，即予以受害人基本保障范围内之理赔，所以是一种不究责的责任形态。该项制度的出发点是认为人皆会犯错[12]，对医生实行“非责怪”机制，即不对责任医生进行处罚。故而受到损害的患者申请索赔时，一般是由医生帮助填写索赔材料。且医生会真实地向保险公司提供相关医疗资料，以帮助患者获得补偿。瑞典还设立了医事责任委员会，专门负责对医务人员的不当行为进行调查及惩戒。但是，患者损害补偿保险和医务人员惩戒系统完全独立。此外，为鼓励医院(医生)对理赔案件进行原因分析，防犯失误再次发生，对于将原因结果和分析结果上报保险公司的医院，保险公司将给予一定的报酬[13]。而且，保险公司在对共性的理赔案例进行分析的同时，会将分析结果在相关网站公开，供有关人员学习参考，这也有助于减少类似医疗失误的发生。

4 对我国的启示

4.1 医疗资讯透明化与患者安全文化的要求

通过建立医师“不责难”制度，即“无(赔偿)责任”、“无义务(不藉对错的评价、非难来提高其注意义务)”的医疗伤害补偿制度，才能够在医师无后顾之忧的情况下，有诚实个案的提出以及真实资料的提供，从而建立起一套完整的医疗伤害资讯库，协助医师发现治疗盲点、找出有瑕疵或设计不当的医疗器材，以避免医师再犯同样的错误，藉以提高医疗品质[11]。否则难保不陷入诉讼的(过失责任)归责文化之恶性循环中：医疗纠纷案件中的患者，大张旗鼓以“正义”、“公理”声讨医师，最终只换得不堪的代价(低胜诉率或低补偿率)；而医师则把人性中文过饰非的本质发挥到极限，并且回敬以防御性医疗及施压立法者限制患者的民事诉讼权，造成医患双方始终处于敌对仇家的局面。简言之，法律诉讼的归责文化处理的是下游的问题：当医疗伤害发生了，谁该为这个医疗伤害负责；但患者安全文化处理的是上游的问题，从源头去处理“可能”产生伤害患者的医疗错误，以期让整个医疗体系更安全。

4.2 建立适合我国的医疗损害救济制度

瑞典的医疗保险、社会安全制度、患者权利实现等面面俱到，“补偿制度”仅为其中一小部分。而我国相关制度尚未完善，我国税赋制度、社会安全制度、文化背景与瑞典等北欧福利国家并不相同，但应适度关注域外国家和地区医疗损害无过失补偿制度的发展，从中汲取有益经验，尽快构建起契合我国实际的、切实有效的、科学合理的医疗损害救济制度。可以说，实行无过失医疗损害救济制度是对客观存在的医疗风险的正确认知，关系到我国医疗卫生事业发展和公民身心健康的保障，在一定程度上影响到医药卫生事业改革的深入开展和社会稳定，虽然我国目前已有《疫苗流通和预防接种管理条例》采取无过失补偿制度，但其适用范围仅限于特定伤害的救济。因此，政府应当承担必要的责任，投入一定的资金，保障无过错救助制度的运行[14]，即由政府主导、医疗机构及注册医务人员共同出资建立医疗无过失损害社会救助基金，该救助基金应为公益性质。国家财政应根据每年具体情况划拨足额财政预算用于医疗无过失损害社会救助基金以保证该项制度的有序良好运行。救助基金应明确救济的范围、救济的方式、申请救济的程序，对于什么是无过失医疗损害，何种程度为严重损害应制定明确的标准；另外，基金不应适用于精神损害赔偿[15]。同时，建议我国应当强制保险业推出医疗强制责任险，如同实施机动车交通事故责任强制保险一样，用少许的保费就可以弥补受害者损失，以达到“保障医疗损害事故受害人依法得到赔偿，促进医疗活动安全”[16]的制度目的。所有注册医务人员和医疗机构都要强行纳保，使得保险金有一定的规模。有鉴于我国保险业都是大型上市公司，其不该仅是一味追求商业利益，也应担负起应尽的社会责任。

4.3 通过非讼方式解决医疗纠纷

以诉讼方式来解决医疗纠纷，首先，这种对抗性方式就会破坏医患关系的和谐；其次，若直接通过民事起诉，虽然门槛较低，但因患方自负收集证据、举证责任而很难胜诉[17]，即使取得相关证据最终胜诉了，多也需历经缠讼数年光阴，且通常最后法院判赔之金额亦远不如所诉请者，等于无谓浪费了许多人生在一件性价比低、破坏医患关系致使医疗崩坏又影响社会进步与和谐的事情上。最后，以诉讼方式在法律处理过程必须细探前因后果究责，基于人性易掩盖错误真相之弱点，以非诉讼处理方式因属不究责的开放性态度，才容易在原谅的前提下让事情的所有细节都摊到阳光底下，从而有更多更好的机会来检视、改进之前不够好的地方，更有效率地达到全面提升医疗品质的最终目的，这也正是诉讼外解决医疗纠纷最大的价值所在，也是国内外近年越来越重视采取这些方式的重要理由。

总之，医疗纠纷解决制度的目的在于促进民众接受医疗服务时能安心地把自身健康交由医者照顾，而医者亦能放心执业。若民众不幸成为医疗纠纷的受害者时，能尽快加以复健或获得赔偿；对于执业不良的医师，也要有警惕作用。所以，保障患者的生命安全，提升医疗品质和降低医疗行为对患方的伤害，补偿金制度只能作为其中的一个重点。