急性肺栓塞不同危险分层与心电变化的关系

万建平 杨伟烙 蒋子裕

急性肺栓塞是一种以肺循环和呼吸功能障碍为主的病理综合征，主要是由各种原因形成的内源性、外源性栓子堵塞肺动脉或分支所致[1]。2010 年全国内科急危重病医学学术研讨会提出，因急性肺栓塞早期临床症状缺乏特异性，病情进展快且随其发病时间呈进行性加重[2]，最终造成临床误诊率和漏诊率较高[3]，因其常常难以及时治疗，病死率高达20%～30%。及时诊断急性肺栓塞并进行危险分层，根据不同危险分层采取合理有效的治疗，对改善急性肺栓塞患者预后、降低肺栓塞病死率等至关重要。既往进行急性肺栓塞危险分层需经多项检查，如CT 血管造影、超声心动图以及血气分析等检查[4]，耗时长，无法快速评估急性肺栓塞病情。动态心动图作为临床常用无创性检查之一，可连续监测急性肺栓塞患者的心电图变化，并为评估急性肺栓塞危险分层、预测疾病预后提供依据。本研究探讨动态心电图对不同分层急性肺栓塞预后的预测价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016 年1 月至2019 年1 月本院收治的急性肺栓塞患者90 例，男48 例，女42 例，年龄38～85（57.6±3.3）岁；发病时间3h～10d，平均（4.4±0.2）d。所有患者根据临床症状、简化肺栓塞严重指数（sPESI）等指标进行危险分层，低危组35 例，sPESI=0，不存在右心室功能不全及心肌损伤标志物阳性；中危组30 例，sPESI＞1 或存在右心室功能不全或心肌损伤标志物阳性；高危组25 例，患者休克或低血压，sPESI＞1 且存在右心室功能不全及心肌损伤标志物阳性。纳入标准：所有患者符合2001 年中华医学会呼吸病学分会颁布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南：草案》中有关急性肺栓塞的诊断标准；发病时间＜14d 的患者；病例资料完整[5]。排除标准：合并严重肝肾衰竭等器质性病变的患者；合并左心室功能不全[左心室射血分数（LVEF）≤50%]的患者；合并冠心病、急性心肌梗死患者；存在严重精神障碍的患者。本研究已得到医院医学伦理会审核批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检测方法（1）心电图检查：所有患者采取平卧位，保持安静并放松，采用美国GE 公司MAC800型12 导联心电图进行检查，并对患者心电变化进行记录，纸速25mm/s。（2）动态心电图检查：所有患者确诊后24h 内，采用24h 动态心电图检测仪进行连续24h 长程实时心电监控，仪器选用Philips Zymed Holter 1810 Series。

1.2.2 观察指标 （1）心电图指标：心率、P 波、QRS波群、ST 段、T 波等是否发生变化以及变化幅度大小。记录有无窦性心动过速、肺型P 波、SⅠQⅢTⅢ、ST段改变，胸导联T 波倒置等。（2）动态心电图指标：①心率变异性指标：根据24h 动态心电图检查结果进行窦性心律心率变异性时域分析。经3 位专业人士进行分析统计，主要包括全程24h 正常RR 间期标准差（SDNN），每5min 正常RR 间期平均值的标准差（SDANN），全程24h 相邻正常RR 间期值差均方的平方根（RMSSD）。②心律失常指标：室性心律失常，室上性心律失常，房室传导阻滞及束支传导阻滞等发生率及心律失常阳性率。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者心电图指标比较 见表1。

表1 3 组患者心电图指标比较[例（%）]

由表1 可见，高危组窦性心动过速、肺型P 波、SⅠQⅢTⅢ、ⅢST 段抬高、V1ST 段抬高、V1～V4T 波倒置发生率均高于低危组，高危组SⅠQⅢTⅢ、ⅢST 段抬高、V1ST 段抬高、V1～V4T 波倒置与中危组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 3 组患者心率变异性指标比较 见表2。

由表2 可见，高危组心率变异性指标SDNN、SDANN 均低于中、低危组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 3 组患者心律失常发生情况比较 见表3。

由表3 可见，3 组患者室性心律失常、室上性心律失常、房室传导阻滞及束支传导阻滞、心律失常阳性率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。高危组患者心律失常发生率高于中、低危组，中危组高于低危组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

在2014 年欧洲心脏病学会更新的急性肺栓塞诊治指南[6]中，取消了既往以大面积、次大面积及非大面积的危险分层方式，而提出以高危、中危、低危的危险分层方式。同时，在新指南中提出在此危险分层基础上制定检查和治疗方式，通过早期溶栓、抗凝治疗以改善血流动力学情况，从而减轻右心系统负荷，一定程度上可引起心电图特征性的动态演变，利于急性肺栓塞患者病情的进一步确诊以及对疾病预后的判断。根据多项临床实践总结可知[7-8]，急性肺栓塞患者的心电图表现多样，如心房颤动、窦性心动过速等心律失常，以及SⅠQⅢTⅢ、肺型P 波等形态学变化，本次研究通过观察与分析心电图及动态心电图结果，预测急性肺栓塞患者的预后情况。

表2 3 组患者心率变异性指标比较

表3 3 组患者心律失常发生情况比较[例（%）]

在本次研究心电图结果中，急性肺栓塞患者的心律失常表现为窦性心动过速、房性心动过速或心房颤动伴快速心室率、束支传导阻滞，还有肺型P波、QRS 波群改变等。这是因为急性肺栓塞患者肺通气/灌注比例出现失调[9-10]，通气时导致低氧血症、低碳酸血症，并因肺循环血流量降低，造成患者肺动脉压力明显升高，增加右心负荷，最终导致心肌耗氧量显著增加，出现心率代偿性增加。在肺动脉压力升高的同时，急性肺栓塞患者右心室压力升高，表现为肺型P 波；由于肺阻塞会增加肺循环阻力并扩张右心室，进而会出现心电轴右偏以及顺钟向转位，引起QRS 波群的心电向量向前、右增大，所有患者均出现心律失常，这与刘红军等[11]的研究结论相符。

针对疑似急性肺栓塞的患者行动态心电图检查，能详细记录24h 内所有异常电波，弥补了常规心电图记录不全的问题，详细记录非持续性心律失常的发生，并分析心率变异性指标、心律失常指标等，在急性肺栓塞危险分层及预后的评估方面具有重大意义。本次研究结果中，高危组SⅠQⅢTⅢ、STⅢ抬高、STV1抬高、V1～V4T 波倒置发生率均显著高于中、低危组，高危组心率变异性指标SDNN、SDANN 水平均显著低于中、低危组。Kukla 等[12]相关研究发现，心房颤动、右束支传导阻滞、V1QR 波、V2～V4T 波倒置在高危急性肺栓塞患者的心电图中常见。综合提示了动态心电图可准确检测高危患者心率变异性指标，可直接反映心脏交感与副交感神经活动的平衡，高危组患者心率变异性指标SDNN、SDANN 水平显著降低，说明其神经活动出现异常，造成严重心肌缺血损伤[13]，预后情况较差。由于高危急性肺栓塞患者大多伴有大面积的肺血栓栓塞，会导致其胸导联T波倒置，同时T 波倒置范围逐渐左移，肺栓塞的严重程度也随之逐渐加重，临床预后差。多项临床研究综合分析发现，动态心电图能全面监测急性肺栓塞患者的心电活动，利于指导抗心律失常、改善心肌缺血的治疗，并对评估患者预后具有指导意义[14-15]。

综上所述，急性肺栓塞患者多出现明显的心电活动改变，密切结合临床实际进行心电图及动态心电图检查，则对急性肺栓塞的诊断、危险分层以及预后具有重要的指导意义。