神 经 源 性 J 波 1 例

姚雪峰

患者女性，43 岁，因“头晕不适半年余，加重半小时”来诊，至我院急诊时已意识模糊，呼吸不规律，测血压80/50mmHg，心率62 次/min，律齐。否认外伤史，否认高血压、糖尿病等基础疾病史。急查心电图（图1）示：窦性心律，长Ⅱ见P 波规律出现，QRS 波群有脱落；PtfV1＜-0.04mm·s；J 波明显（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5～V6正向，aVR 负向，振幅达0.15～1.2mV，时间达120ms）；V1～V5ST 段上斜型压低，多导联T 波低平；QT 时间在V1约500ms。

图1 患者的心电图（箭头所示为J 波）

患者呼吸、心跳均不稳定，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸；异丙肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等血管活性药物治疗并转入ICU。复查心电图（图2）示：各导联P 波消失，代之以大小不等、形态各异的f 波，RR 间期不等，偶见宽大畸形QRS 波群，后无类代偿间期；J 波；多导联ST-T 改变。

患者生命体征平稳后急查头颅CT，提示左侧额顶叶占位伴出血，中线右侧移位。脑外科会诊考虑星形细胞瘤破裂出血。次日心电图（图3）示：窦性心律；多导联J 点抬高或小J 波；QTc 时间492ms。患者病情危重，一直处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大，维持呼吸机等积极治疗3d 后病情无好转，家属要求自动出院，在院期间未再发生心律失常。

讨论 本例患者为中年女性，平素体健，急诊入院诊断为脑肿瘤卒中，预后极差。入院后心电图诊断图1 为窦性节律，二度Ⅱ型房室传导阻滞，神经源性J 波，ST-T 改变，QT 时间延长。图2 为快速心房颤动偶伴差异传导，J 波，ST-T 改变。初看此图易认为是预激合并心房颤动，但ⅠQRS 波群无增宽，可见J 波仍然存在但较前减小。胸导联由于ST 段明显压低，T 波在心室率快时与下一心搏的R 波重叠易误认为是δ 波。部分导联初见似室性心动过速图形，但仔细读图发现起始部窄，类本位曲折时间短，Ⅰ更明确为心房颤动。图3 恢复窦性心律，J 波明显减小，QTc时间延长。综上可见短期内心电图明显异常且变化快。脑血管疾病引起的心血管异常尤其心电图异常在临床上常见，称之为“脑心综合征”，主要表现为ST 段改变，各种心律失常以及J 波改变[1]，本例患者符合此诊断。

图2 患者复查的心电图（箭头所示为J 波）

图3 患者次日的心电图

J 波的研究历史久远，1938 年Tomashewski 在一个意外冻伤的患者心电图中发现J 波，称为低温性J 波；之后Osborn、Emslie-Smith、West 等先后对上腺素或间羟胺后J 波能降低或消失；（3）此类患者常伴有自主神经异常的其他表现；（4）J 点或J 波样改变可在活动（刺激交感神经）后消失[2]。神经源性J波的出现与病情严重程度相关，J 波与恶性心律失常相关，多数因2 相折返出现快速室性心律失常，本例患者出现一过性房室传导阻滞则比较少见，亦提示短期内自主神经功能严重失衡，临床上需关注重视。