经永存左上腔静脉植入永久起搏器一例*

杜奥林 王文玉 韩星强 于波

患者男，75岁，4个月来反复发作心悸、胸闷，伴一过性黑矇，于外院诊断为阵发性心房颤动(简称房颤)，应用普罗帕酮、达比加群酯等药物治疗，无好转，后就诊于本院。体表心电图提示窦性心动过缓，动态心电图提示24 h总心搏数66 784次，窦性心动过缓伴不齐，窦性停搏(最长RR间期2.48 s)。经胸心脏三维超声提示：双房大，冠状静脉窦增宽，余未见明显异常。诊断为病窦综合征，阵发性房颤。考虑患者黑矇症状与心动过缓相关，是永久起搏器植入的适应证(I,C)[1]。且患者年龄较大，暂不接受房颤射频消融，故计划先植入双腔永久起搏器，后药物控制心律及抗凝治疗。

手术过程：患者右利手，选择左侧术区，局麻，穿刺腋静脉成功，回血流畅，送短诊断导丝顺利，前后位透视下可见导丝沿脊柱左侧缘行至3～4肋间后向右下走行，出心影进入下腔静脉。术中诊断患者永存左上腔静脉( persistent left superior vena cava，PLSVC)(图1A)，决定尝试从左侧植入起搏器电极。沿导丝送鞘，将心室电极(Medtronic 5076-58)沿鞘管、左上腔静脉、冠状静脉窦顺利送入右房(图1B)，回撤电极导丝同时推送电极，使其头端于右房游离壁处弯折后向三尖瓣方向走行(图2A)。再推送导丝支撑电极头端跨过三尖瓣环(图2B)，反复尝试数次后成功将电极送至右室心尖部，螺旋固定；再将心房电极(Medtronic 5076-52)导丝头端塑形成大J形，推送电极使其从右房间隔部弯向右心耳，观察电极头端随心跳左右摆动，螺旋固定(图3)，测试电极参数满意。连接起搏器(Medtronic A3DR01)与电极后置于囊袋内，逐层缝合，术毕。术后胺碘酮控制房颤，1周后启动抗凝，3个月随访起搏器功能正常，心悸、黑矇症状消失。

A:术中诊断永存左上腔静脉；B:送入心室电极至右房游离壁

A:心室电极经右房游离壁反折向三尖瓣环方向；B:送电极导丝支撑心室电极跨过三尖瓣环

图2患者术中X线影像

A:固定心室电极，心房电极塑大J型至右心耳；B:术后电极位置

讨论①症状性心动过缓是永久起搏器治疗的Ⅰ类适应证[1]，近来有研究报道，阵发性房颤合并病窦综合征的患者，若房颤转为窦性心律与窦性心动过缓或窦性停搏有相关性，优先选择房颤射频消融术可显著降低患者病窦综合征的再发，从而避免起搏器的植入[2-3]。而对于病窦综合征与房颤不明确相关、或不能耐受房颤射频消融术的患者，植入永久起搏器后进一步治疗房颤是合理的策略。临床中应严格把控此类患者永久起搏器植入的指证，合理制定治疗策略。②有研究报道90%的PLSVC患者无临床症状[4]，在常规检查中易被忽略，经胸心脏超声显示冠状静脉窦扩张是诊断PLSVC最重要的线索。提早发现PLSVC，对起搏器植入策略的选择有指导意义。③既往有报道经PLSVC植入起搏器的一些经验，包括心室电极直接跨瓣、心房电极植入右房间隔部等方法。但PLSVC在解剖上曲度较大，电极走行应尽量寻找支撑，减小张力，避免电极脱位。笔者团队将心室电极在右房游离壁支撑下反折跨过三尖瓣环固定于右室心尖部，心房电极重新塑大J型，倚靠右房间隔和三尖瓣环固定于右心耳根部，从而达到稳定的电极参数，实现相对生理的起搏。④需注意的是，经PLSVC若不能成功植入起搏器电极，应及时改从右侧植入，避免因手术时间过长导致的额外的X线曝光和感染风险。