全球卫生战略与可持续发展目标：基于系统视角 *

延斯·比斯科夫

内容提要 ｜ 在卫生系统进行优先级设置，至今尚未催生出能改善人群健康的可靠、公平且可持续的解决方案。由于所选的证据、价值观念、专业知识和偏好各异，提供方、用户和其他利益攸关方的卫生和服务的优先次序也就不尽相同。纵观历史，本文在可持续发展目标的跨领域目标框架下，对当代卫生系统是否适合促进人群健康进行了分析。通过描述性系统综述（scoping review）的方法，在科学数据库以及其他相关网页和图书馆资料中，梳理并回顾过去和当代全球卫生系统政策和战略的相关文献。早期文献支持1977年发表的《阿拉木图宣言》，即“2000年人人享有卫生保健”的全球目标。通过描述健康影响因素、用户参与和优先级设置机制的概念化过程，本文回顾了全球卫生战略的系统组成部分的历史概况。为了实现可持续发展目标，卫生系统必须着眼于自身领域之外。在适当借鉴成功试点的过程指南的基础上，重新解读“健康融入所有政策”和“一体健康”可能有助于升级更加民主且更具包容性的优先级设置过程。

一、引 言

1977 年世界卫生大会设立了“2000 年人人享有卫生保健”（Health for All）的目标，促进人群健康的实践经验越来越多，技术不断发展，然而这一目标却尚未实现。

人群健康的决策并没有催生最佳的可靠、公平和可持续的解决方案。全球范围内，卫生领域仍因不平等、干预不足和覆盖面不均衡而未臻完善。由于技术专家、政客、管理者、服务提供方、社区成员和受益人的价值观念、专业知识和偏好各异，要想获得认可，做到可持续性，必须考虑上述因素。有学者表示，当前卫生技术评估（Hearth Technology Assessment）路径中利益攸关方的包容性有限。该论点一出即引发了另一种评论，即卫生系统的总体优先级设置和规划是否也存在同样的担忧，可持续发展目标是否可以成为采用更具包容性和参与性的路径的附加理由。

健康的影响因素在大多数可持续发展目标中均有体现。可持续发展目标是综合多个领域和民间社会意见磋商制定而成，因此，与千年发展目标和其他非类似程序形成的全球倡议相比，针对全球人群的该目标就更正当合理。

在1977 年的“人人享有卫生保健”的决策中，健康影响因素备受瞩目，从其执行摘要中就可见一斑：“至少，所有国家/地区的所有人都应具有这样的健康水平：使人们能有效地工作，积极参与所居住社区的社会生活。”现在“人人享有卫生保健”这一目标再次为可持续发展目标提供了参考，而后者成为了世界卫生组织战略发展制定中的重点。

以此为基础，本文将回答以下问题：当代卫生系统及其优先级设置和用户参与对促进人群健康有多大作用？它们如何对大多数可持续发展目标中的健康影响因素相关目标做出贡献？

二、研究方法

对收录于生物医学数据库PubMed、谷歌学术搜索和有官网的国际组织和国际规划报告，以及各机构的图书馆等有关卫生系统的文献，我们采用了描述性系统综述的方法。

首先，我们输入不同术语搜索浏览了网站上全球、国际、双边和发展中国家的卫生政策和战略、卫生系统以及卫生服务。通过输入“全球卫生系统战略”搜索，出现了最有用的信息。由于早期文献可能为1977 年提出的“人人享有卫生保健”奠定了概念基础，因此我们搜索了最近50 年（从1968 年算起）的文献。这样得到了5900 万项搜索结果，当搜索条件限定至学术刊物，搜索结果减少到408000 条。不过粗略浏览搜索结果，各种研究、计划和沟通的文档类型的确多样。同时，战略实施组织倾向于推广自己的路径，这亦在情理之中。此外，随着服务和服务管理越来越多地使用现在更通用的系统术语，卫生系统与卫生服务之间的区别依旧模糊。我们为此进行了多次搜索，直到搜索结果出现了主要特征，而且重复出现且无其他明显的特征。

对于同行已评审的文献，我们主要是在生物医学文献数据库PubMed Medline 中，以卫生系统、术语理论、系统方法和分析为搜索词条以及上述关键词的各种组合进行搜索查询。我们寻找的对象是那些在摘要中提及了提供方和用户包容性平衡范围，以及重点关注但不只是关注中低收入国家的文献。当限定卫生系统理论、方法和分析的搜索关键词条后，我们找到了从1970 年起的1223 篇相关论文。

一览关联性最高的各篇摘要和论文之后，可以筛选出许多论文，其研究方法包括述评、描述性系统综述、复杂适应系统理论、变革理论、现实主义路径和评价法。我们剔除了那些标题中含有某个具体疾病和服务规划重点等特别细化的论文。至于可能涉及更广义的卫生系统或以发展中国家为重点的论文，我们阅读了60 篇摘要和20 篇论文全文，这些论文的研究方法大部分都提出需要运用复杂的方法论和新干预措施，却又没有提供解决方案，也不能确保其优先级设置、筹资和管理可以得到改善。标签、定义、方法论、范围和报告的复杂性本身就是一个发现，但对回答我们研究健康影响因素的问题没有太多参考价值。对我们提出的综合系统问题有参考价值的文献的确存在，不过仅在我们定义和分析所依据的一些文档中有点作用。

完善的卫生系统这一定义源于美国华盛顿大学公共卫生学院莫里斯·谢弗（Morris Schaefer）在世界卫生组织所作的一篇报告，题为《从系统视角看环境卫生方案的管理》。该报告为卫生系统思维和分析提供了高度一致且实用的应用型参考。在1976 年世界卫生组织第596 号技术报告系列中，有一份报告是关于系统分析在健康管理中的运用，世界卫生组织专家委员会在此报告中进一步阐述了完善的卫生系统的内在规律。该技术报告将健康定义为许多行业或社会系统中综合作用的结果，这可能会支持、限制甚至抵消卫生部门干预措施的预期结果。健康管理的范围也因此扩大，从仅仅提供服务扩展到通过利用所有可用路径改善社区健康的行动。

谢弗在其报告中，用概括图对此进行了说明（见下图）。诸多系统论方法陆续提出各种卫生系统模型，该图为评估这些模型提供了一个模式或框架。为了与当前的术语保持一致，服务应适当包含干预措施，环境应当考虑物理因素和社会影响。

图：健康状况的环境、社会和服务影响因素

该图涵盖多个维度，不仅涉及基本规划周期，还有与实现健康与发展的优先级设置相关的其他重要因素。这涉及多个利益攸关方和社区的参与，现在受到越来越多的关注。

我们所说的卫生系统，是一个包含跨行业、影响因素和民间社会，具有包容性的卫生系统概念。卫生部门是其中一个子系统，卫生服务与针对特定疾病和方案的干预措施大多又是卫生部门的子系统。如此区分十分重要，因为每个这样定义的系统都需特定的目标、能力、管理和筹资。如果不明确划分系统界限，这些系统的结构和过程可能无法得出可行且真正可持续的结果。

梳理迄今为止的专著、规划和报告中的引言后，我们找出并列举了描述详尽的国家和国际卫生系统战略。我们试图依照这些战略提出的时间先后，逐一进行简要陈述。不过，有些战略在同一时期会并行应用。对于每个系统的标题，我们都将注明其成立时间，还可能会着眼同期更广泛的发展体系来解说该系统的重点。我们参考了相关分析，阐述其核心观点。我们意识到，有许多方案和路径与特定的国家政治系统、特定的国际非政府或地区民间社会组织保持一致。这些方案和路径提供了许多非聚合式模型、机制并展示了当地的成就，但没有得到推广或延续。

三、研究结果

根据卫生系统各个时期主要特征，我们也按时间顺序罗列各项发现。卫生系统的优先级设置特征有时会有些重叠，更常见的是有些特征在多个时期都同时存在。我们能够确定从20 世纪50 年代殖民后期至今的卫生系统定义和发展的各个阶段。

20 世纪60 年代以前：医院服务和注重保健的公共卫生

在殖民时期，全球医疗卫生服务主要将医院列为优先事项，通过当局制定严格的公共卫生法规，加强了对主要与卫生有关的疾病和突发事件的预防工作。覆盖范围和公平性仍然是严峻的问题，但是人们认为，高层级的服务改善以及国家强制实施的公共卫生方案最终将惠及人群健康。人们肯定会期望由此带来“涓滴效应”，这也是后续卫生系统发展的一项内容，不过要实现人群健康还远远不够。当然，严格的殖民地管理在其既定目标内取得了成果，在当时锡兰1即斯里兰卡。——编者注的一个案例中，也提出了一个更平衡的路径。

20 世纪60 年代：努力扩大覆盖面，构建统一的系统

《发展中国家的医疗保健》一书提出了建设国家（尤其是发展中国家）卫生系统路径的政策和战略基础。该书主张从早期以医院服务和卫生控制为导向的公共卫生，转变为通过首诊设备和服务以及更适宜的医院服务来扩大覆盖面。坦桑尼亚从殖民时代开始，非政府组织一直存续，与国家卫生服务共同发展。该案例的转化过程说明了殖民地地区结构现有能力和资源所带来的优势和困难，这在不同的国家状况又会不一样，援助机构也是如此，而现在国家优先事项也具有影响力。国家卫生系统的路径和优先级设置详细内容也会受不同政治诉求的影响，所谓的东西方发展议程是在各自的政治前提下确定优先级设置议程。

一份来自越南的摘要也许能解释这种差异：一个社会主义发展中国家，其卫生部门公平但资源匮乏，该国如何在偏市场导向型的经济中，适应医疗进步和经济增长，也引发了有关覆盖面和进步路径的问题。

20 世纪70 年代：卫生系统发展

谢弗撰写的《从系统视角看环境卫生方案的管理》收录于世界卫生组织综合性报告，这可能仍然是后续卫生系统思维和分析的实际应用中关联度最高的参考资料。1976 年，世界卫生组织专家委员会发表了一份报告，论及系统分析在健康管理中的应用，进一步整合了卫生系统思维的标准。本文方法论部分均参考了这两份世界卫生组织的文件，因为这两份报告提出了最全面的系统理论和实践。

20 世纪70 年代后期：卫生系统共识

初级卫生保健（Primary Health Care）路径于1978 年提出。初级卫生保健得到了全世界的认同，并在1990 年有了进一步的描述和评估。该路径的5 个主要原则是：合理布局、预防为主、适宜技术、综合途径和社区参与。其总体目标是人人享有卫生保健，且不仅仅是卫生保健。

与“初级”一词字面意思相反，初级卫生保健在当时是一个优先事项，其五个原则适用于包含国家级专业人士服务在内的整个卫生系统的优先级设置，理想化状态是如有需要且条件允许，所有公民都能机会平等，享有本国最先进的医疗。

适宜技术原则的确包含了成本效益思维，尽管它仍与整体合理布局原则相关。其好处是卫生议程制定权已移交至各个发展中国家。在许多国家战略性文件中还保留了初级卫生保健原则，作为本地定制和自有解决方案的保留备选。

20 世界80 年代：捐助者主导，方案“碎片化”和基于供给的路径

“因地制宜”使国家机构和双边捐助者管理国家方案和做预算的难度增大了。在创建后的最初几年内，整个初级卫生保健路径的“碎片化”是从选择性的应用初级卫生保健路径开始的，国际组织和双边捐助者认为这是说服捐助国提供资金以实施支持方案的必要条件。由于与统一的初级卫生保健概念相矛盾，国家在优先级设置方面就无能为力，卫生保健就转变为仅是初级诊疗，或者变成更分化的方案路径来指导之前已相当完整的全球方案。如此转变也引发了一些后果，例如在秘鲁，生殖健康作为人群健康的一个核心方面，对公平性要求甚高，尽管经济在发展，但贫困加剧，医疗技术和卫生部门的质量提升可能使生殖健康的平均水平达不到预期目标。可以说，这些发展是从依靠综合系统论方法，转向依靠以供给为导向的卫生部门要素。

20 世纪90 年代：疾病负担和方案效率

经济危机使基于经济原则和预先设定的规划要求变得更严格了。《世界发展报告》对此进行了举例说明，报告的焦点不在于情境、过程和参与，而是再次来到特定服务和产出的成本效益。在一些发展过程中，对私有化的高度重视是显著特征，这主要为资源更丰富的人群提供了更多的机会。

国家或地区制定的统一优先级设置进一步被弱化。在这种情形下，人们越来越认识到全部门做法（Sector Wide Approach）、国家所有权和捐助者协调必不可少，但是做法在很大程度上仍然是援助机构规定的，受限于受援国需服从的糟糕的协调。

伤残调整寿命年（Disability Adjusted Life Years）成为仍在使用的有用工具，但确实也是复合循证指标，而该指标又以许多假设和基本标准为基础。在全国范围内，尤其是在地区范围内，要想完全理解和接受这些指标成为有效工具，并非易事。对那些关注特定服务和产出的成本效益的路径，伤残调整寿命年提供了支持，而在此过程中，对情境、过程和参与的关注变少了。

依据伤残调整寿命年的衡量指标和基于调研的日常卫生信息系统数据，全国健康政策和计划得以出台。由于在全国层面上确定了主要优先级设置，因此有诸多条件限制的各种具体计划就可从地区一级开始制定。

关注质量、效率、成本控制、成本效益和绩效不仅成为管理指南的主要内容，还引发了财务和操作在优先级设置上的冲突。在已设定卫生系统目标的地区中，明确且共同商定的优先级设置很重要，得到的支持力度却依旧不够且管理低效。这样的例子包括，地区活动预算比国家规定的少得多，或是分期拨付。在年度计划内，任何一种初始优先级设置在这种情况下都会失灵，无论完成与否，都变得毫无章法了。

世纪之交：多元路径

在新的全球政策和筹资设想下，全部门做法、伤残调整寿命年和类似的管理循证路径促成了方案的开发和筹资。其中就有抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金。不过该基金主要针对全球性的重大传染病，至于与发展中国家疾病相关的优先级设置，则并不以国家或地区级别的联合情境评估为依据。上述全球方案和其他方案都认识到卫生系统的重要性，但是每个方案推出的卫生系统版本都各不相同，不一定总是能响应更广泛的健康需求和照顾人群偏好。

千年发展目标已成为全球发展议程，以进一步协助解决全球发展不平等问题。这样就使人们有了新的认识，也为实现既定目标做出了一系列贡献。然而，千年发展目标很大程度上依赖资源更丰富的人群、国家和组织的自愿捐助。相关概念和解决方案仍然主要着眼于疾病负担和方案效率概念。

21 世纪前十年早期：优先级设置中的目标、价值、伦理和公平

21 世纪前十年后期：系统思维和全民健康覆盖

以管理和供给为侧重点的路径，再一次被世界卫生组织发布的系统思维（Systems Thinking）资料收录。每个方案都以资源为基础，如果方案对管理资源的综合需求得不到正视，可能会削弱其他方案。方案包含6 个组成部分，分别为：（1）服务供给；（2）卫生部门人力；（3）卫生信息系统；（4）卫生系统管理；（5）筹资；（6）领导力。

每个组成部分的要求都是方方面面均理想化的标准。在有限的资源下，这6 个组成部分之间需要确定优先次序，却没有一个良好的解决之策。侧重服务供给这一点也备受争议。

卫生系统思维为全民健康覆盖（Universal Health Coverage）提供指南。全民健康覆盖也涉及伦理和参与性方面，但这与纯卫生服务型方案中通常很少提及的内容没有什么不同。有关增强用户参与全民健康覆盖的辩论仍在进行中。

2015 年：可持续发展目标中的健康

借鉴千年发展目标的得失以及新社会模型下的观点，世界卫生组织提出的路径突出健康影响因素，囊括了“健康融入所有政策”（Health in All Policies）。此外，还引介了针对人类、动物和环境的“一体健康”路径。这两种路径均被收入可持续发展目标的路径中，为卫生部门提供了新的全球情境。与后来的“碎片化”和主要服务导向相比，可持续发展目标的原则与1974 年的卫生系统观点更契合。“一体健康”路径可以解释所有可持续发展目标的必要过程。

高河飞快地逃离了柴垛，转身的一刹那间，他发现柴垛的边缘，露出了一个人脸，铁青的脸，死鱼般的眼睛恶毒地盯着高河。

为确保人类、动物和环境的健康，通过协调干预措施从而控制人畜共患疾病，人们提出了“一体健康”。这与可持续发展目标的原则不谋而合，用于解决发展中的健康影响因素。健康的农作物和可持续的环境都是人类健康影响因素的一部分。针对许多健康和服务问题的影响因素采取全面行动，行动效果也许会大打折扣，或许全面行动能为特定的预防保健路径的效度提供更好的平台。当前的争论还探讨了民主与可持续性在环境方面的联系，包括健康在内的社会系统也同样与此相关。民主与可持续发展基金会已经从民主、技术和环境可持续价值等阐释维度，探索了环境可持续性。

四、讨 论

纵观历史，卫生系统的定义、限制范围和应用一直变化，没有统一。这些内容问世似乎更多是出于政治原因，而不是基于系统理论和实践的标准。人们对所有完善的卫生系统最期待的影响是其能促进人群健康，前文所提的卫生系统相关内容是否与这一点相关和有效就会面临质疑。我们已经指出，卫生系统需要关注所有可持续发展目标，不过要做到这一点，卫生系统还必须审视自身内部的优先级设置过程。参考复杂适应系统和现实主义路径的新概念，就可得到一点相关见解。这些是对系统参考文件中已涵盖内容的重要阐述。

结果部分为引言部分的问题和担忧提供了新的见解。因此，在世界卫生组织先前确定的卫生系统框架内，我们将参考本文结果，讨论卫生系统的重要问题，以最佳方式支持实现可持续发展目标中的第三个目标和其他健康相关目标。可持续人群健康没有一致方向，为了理解这一点，我们借鉴了合理问责框架指导下优先级设置的价值和过程标准。卫生系统的发展并没有明确地应用合理问责框架的4 个过程指南条件。必要的过程指南关键在于程序性公平和合法的伦理路径。我们发现，在问责、合法性和伦理问题上，讨论合理问责框架视角下的发现是可行的。然后，我们提到可持续性的关联性，以及为什么我们认为基本的人际关系和自下而上的民主实践、共同的责任和共同监督是人类健康可持续性的必要内容。事实证明，仅靠指导性政策、经济理论、技术以及过去“硬性”循证路径是不够的。

（一）合法性

遵守法律和行政框架中的决策前提条件，遵循现有最新的有关健康、疾病、干预措施的证据，尤其是提供方和用户已表达的偏好和价值，优先级设置在这些方面都必须合法。对价值的关注引出了公平的重要性，因为并不是对前提条件进行逻辑合理化就能达成协议。公平概念是合法性的重要组成部分，并且在某些国家中表现得非常相似。我们认为，关于公平的协议更多的是基于参与利益攸关方的总体评估，而不是基于复杂或标准化的公平标准，后者可能不会顾及所有利益攸关方。运作研究项目“卫生系统中信任的优先级设置问责响应”（Response to Accountable Priority Setting for Trust in Health Systems）开发并测试了这种过程指南。其他项目的结果也差不多，但是到目前为止，还没有进行推广和评估。

正如在初级卫生保健“碎片化”过程以及在应对可持续发展目标时看到的那样，一些组织正努力为自己的议程和筹资腾出空间，却没有意识到应当平衡前者和可持续发展目标议程中规定的其他需求。侧重供应方面并推进本部门筹资，对全民健康覆盖很重要，但必须与应对更广泛的人群健康影响因素保持平衡。令人担忧的还包括，对“一体健康路径”主要涉及的三个部门，人们似乎还没认识到与其关注谁牵头开展活动，不如合力实现可持续发展相关预期目标。

（二）伦 理

在优先级设置和民众参与方面，涉及个人治疗和人群健康行动结果时，伦理选择必须更加明确。这些在一定程度上体现为一个连续体，但每一环本身都具有伦理上的必要性。个体要求获得当前最有效的治疗是伦理应有之义，也是一项权利，但为人群健康采取统一而公正的行动也是同样的道理。值得一提的是，牺牲一方的利益向另一方提供更多资源，这是一种基于价值的政治责任，而不能仅仅是基于理性的管理或技术论点。

治愈性药物可能仍将是卫生部门最昂贵的优先级设置，但不能因为无底洞般的治疗费用就排斥卫生方案。人群健康改善将减少重复治疗、降低干预成本，那么特定服务和干预就能更好地针对剩余需求。就必要的伦理指导意见达成共识，是人群健康的头等大事，将有助于简化许多卫生系统的优先级设置抉择。

（三）可持续性

在优先级设置中，合理问责框架已成为一项开发试验过的包容性过程，有评论就质疑为何合理问责框架还没有得到推广。我们还建议，如果将合理问责框架进一步解释为“在可持续发展目标内，民主过程指导下的公平与权力问责制”，则可能会更易于接受和操作。这在大多数组织情况下都适用，可促进各方联合设置优先级，例如各政府部门之间，卫生部内部不同部门之间，区域卫生团队不同专业人员之间，民间社会组织之间以及社区个人之间。现有的咨询用户小组、机构委员会和社区咨询在此类过程中变得越来越重要。我们还必须确定决策是否得到审查以及何时得到审查。民主还意味着开放决策，同时确保明确更多优先级设置联合责任。这就涉及权力下放之痛，如果没有全权负责、必要的权威和相关筹资，就注定会失败。这并不容易，需要像合理问责框架这样达成一致的过程指南。

全球环境恶化加剧，人类流血冲突增多，亟需负责和民主的国家与全球治理。人际关系根植于健康、民主、文化和宗教等基本概念中，我们对这种人际关系的全球伦理遗忘到了何种地步？我们的先辈是狩猎者和采集者，相互守护、集结组队，最后征服了世界，与他们相比，难道我们的道义退步了吗？自古以来，我们的个体思维方式几乎没有改变，问责制和公平性的个人概念在全球范围内仍然非常相似。竞争力强的大团体身份以及相互冲突的高级别政治和经济范式可能会破坏这种概念，对此我们能否接受？面对面人际交往的共同价值需要在全球议程占据主导地位。变革总要从某处开始发生，也许就从可持续发展目标和本文提议的人群健康焦点开始。当务之急是追回已经错失的可持续发展机会。

可持续的全球健康取决于地球的健康。在大多数可持续发展目标中，衡量健康结果和健康影响因素的影响时，有必要重新思考卫生部门和卫生系统责任。至少在应对健康影响因素时，怎样充分利用其对可持续人群健康产生的影响，需要更多的真知灼见。这就要求关注卫生系统的优先级设置过程，而非特定疾病、服务、管理和经济问题或规划目标。