全球卫生安全：为了谁的安全？安全从何而来？*

西蒙·拉什顿

内容提要 ｜ 近年来，“卫生安全”一词频繁出现在与跨境传染病威胁相关的学术研究和政策论述中。然而，关于“卫生安全”的概念过多、含义不明也在引发国际紧张局势，因为一些国家担心“卫生安全”的真正意图是保护西方国家的安全。本文探讨了这些国际紧张局势，提出了另外一种解释。文章首先讨论了形塑当今全球卫生话语特征的不同“卫生安全”概念，认为实际上对“卫生安全”概念的共识远超人们的想象，尤其在“卫生安全”的主要威胁以及应对举措方面存在高度共识。这些特殊的卫生风险主要被西方发达国家视为重大威胁，且目前全球的应对举措更加倾向于遏制风险而非预防。文章指出，要解决围绕全球卫生安全的紧张局势，需要对当前卫生安全体系下的主要受益者和代价承担者有更明确的认识。

近年来，由于卫生政策社群和安全政策社群的内部变化，“卫生”与“安全”在概念和话语方面的联系愈发紧密。公共卫生共同体对卫生与国际政治、社会和经济之间的联系愈发敏感，其中包括对全球化的世界中疾病构成的威胁有了更清晰的认识，特别是病原体在国际上的迅速传播。为了应对威胁，公共卫生共同体更多通过战略性地使用安全话语来获得更多的政治关注和资源，从而解决全球卫生问题。就其自身而言，外交政策社群和安全政策社群，尤其在西方国家，在后冷战时代就已经大大扩充了其职权和利益范围，卫生已经被提上议程，这对如何理解和实践“安全”具有重要意义。打着“卫生安全”的旗号，不同的政策社群在某种程度上已经团结在一起。但是，许多人担心这种共同话语掩盖了两者在目标、举措和价值观方面的深刻分歧。有人特别指出，公共卫生有屈服于强大的安全利益的危险，有可能对个人和群体的健康造成不良后果。此外，在围绕卫生安全的争论中，还有另一种愈趋明显的鸿沟——南北国家之间的鸿沟。

本文旨在探讨“卫生安全”的概念，尤其是那些近年来已经成为政策论述重点的“全球卫生安全”概念。讨论紧紧围绕两个在安全研究领域由来已久的话题：“为了谁的安全？”和“安全从何而来？”。本文的研究动机是早期一些发展中国家对“全球卫生安全”的概念及其政治含义所产生的不满。为确保全球卫生安全，发展中国家被要求承担大量的费用。但是在某些方面，他们明显怀疑这些措施实际上也许主要是对西方国家的保护。威廉·阿尔迪斯（William Aldis）等评论家已经准确指出，全球卫生安全的概念已被广泛使用，却几乎没有被充分定义过。因此，很显然需要对其概念和政治含义进行更为严格的探究。

文章第一部分探讨了卫生安全的概念，认为对其核心特征的共识比人们通常认为的要多得多。有观点认为“国家”通常被看作指涉对象（但是也有观点认为是“人的安全”）。在主流政策话语中，对卫生安全所面临的主要威胁也存在很高的共性。这些威胁围绕着极少数的卫生危机：迅速传播的传染病、艾滋病、生化武器或生物恐怖主义。本研究认为，这种范围有限且广为人知的“卫生安全威胁”帮助人们了解很多支撑卫生安全概念的政治议程。这些特殊的卫生风险主要被西方发达国家视为重大威胁。对于最具威胁性的卫生风险是什么，南方国家的看法往往截然不同。事实上，许多被西方纳入并被官方认定为主要卫生安全风险的疾病只在南方发展中国家流行。以上是解释“卫生安全话语概念相对狭窄，实际上其重点在于保护西方免受来自发展中国家的威胁”这一观点的第一步。现有的全球卫生治理应对机制的本质是更加偏向遏制而非预防，而这更加让人们对“为了谁的安全”才真正重要感到担忧。

文章第二部分以讨论卫生安全的政治化本质为基础，探究了当前流行的“全球卫生安全”概念。通过梳理一些最常用的概念，我发现“全球卫生安全”的重点更加倾向于确保国家免受疾病侵袭，尤其是一些让西方国家担忧的迅速蔓延的传染病。尽管包含“全球”这一字眼，“全球卫生安全”似乎与传统的国家安全和国际安全理念具有更多的共性，而非诸如“人类安全”这些也许可以扩大人类卫生威胁范围的概念。

在结论的第一部分，作者认为，围绕全球卫生安全的许多争议源自其概念表述主要涉及西方的风险，并且其应对举措旨在优先遏制出现在发展中国家的疾病，而不是想办法解决产生疾病的根源。重要的是，作者的论点并不是认为解决全球卫生安全的制度缺陷不重要，也不是认为不应开展此类工作。当然，保护人类免受疾病侵袭本身就是一件好事，西方国家的人民与其他地区的人民一样享有从这种保护中受益的权利。而且，从长远来看，也许如一些人所宣称的那样，全球卫生安全举措可能会给发展中国家带来“涓滴效应”。尽管如此，还是需要对当前卫生安全体系下的主要受益者和代价承担者有更明确的认识。只有这样，才能就全球卫生安全相对于其他全球卫生治理事项的优先顺序进行有意义的讨论。

一、卫生安全：本质上仍有争议还是已取得共识？

在《人民，国家与恐惧》一书中，巴里·布赞（Barry Buzan）认为，安全是一种“本质上有争议”的概念，关于它的含义和应用在业内争论不休。大卫·鲍德温（David A.Baldwin）认为安全不能满足某些真正的“本质上有争议”的标准；比尔·麦克斯威尼（Bill McSweeney）认为有关安全的争议实际上是一个相对较新的现象；肯·布什（Ken Booth）认为不管怎样，对安全的核心要素已达成广泛共识。对于安全的概念是否一定总是有争议的，尽管大多数人认为安全的定义已经有很多，依然还有少数人提出重新定义安全的概念，也有很多人试图扩大其定义或捍卫其概念边界。

鉴于此，相对较新的“卫生安全”概念与普遍认可的定义有些出入也不足为奇。可以肯定的是，卫生安全的标签被用于多种场合，通常单独使用，但同样也常与各种修饰语结合，如“国家卫生安全”、“国际卫生安全”、“全球卫生安全”或“人类安全”等。阿尔迪斯2008 年发表在《卫生政策与规划》的文章指出，当前正在广泛流行的“卫生安全”的各种定义已经造成了“困惑与不信任”。他概述了最近引发热议的两个话题，一是卫生安全使谁的利益得到了满足；二是一些发展中国家日益担忧的 “全球卫生安全”的成本和收益之间的不平衡问题。要解决以上问题，阿尔迪斯认为，利益相关者需要对卫生安全的定义达成共识。他指出：

“卫生安全”的概念充满了模糊和混乱，已经对国际关系造成损害，未来可能会导致更多问题。全球公共卫生社群必须努力对“卫生安全”的概念达成共识，前提是要接受其概念存在争议这一事实。

阿尔迪斯是对的，在政策话语中，将卫生与安全联系在一起的趋势正在引起紧张局势，正如后文所说，最近围绕“全球卫生安全”相对较新的概念的争议已经明了。然而，我认为，卫生安全“含义”的不确定性并非问题的根源。尽管确实有一些反对意见，但实际上，人们对卫生安全的核心特征，即构成威胁的卫生风险类型、必要的应对策略和安全的指涉对象，已经达成了广泛共识。在我看来，就定义达成一致并不能解决分歧，只有抓住占主导地位的定义之背后的政治意义才可以。

（一）安全从何而来？

正如阿尔迪斯所说，虽然还没有正式的、被普遍接受的卫生安全定义，但是通过对该主题相关的学术文献进行分析，绝大多数文章来自西方国家，主要是西方政策社群或重要的多边机构，对通常被视为卫生安全威胁的健康问题类型给出了非常有趣又深刻的见解。文献将卫生安全的特征归为三种常见观点：

（1）在全球化的世界，传染病的迅速传播会对个人、群体或国家构成威胁；

（2）病原体可能成为武器，被恐怖分子用来发动袭击，或成为国家主导的生物武器计划的一部分；

（3）严重的疾病负担（目前最常提及的是艾滋病）可能对社会、政治、经济和军事造成影响，从而威胁国家和地区的稳定。

因此，哪些类型的问题会对卫生安全构成威胁已经很清楚：威胁源自传染病的跨区域传播，无论是自然发生，还是人为发生；或来自影响国家稳定与安全的重大卫生危机。

同样的卫生安全威胁也主导了主流政策话语。下面将详细介绍其中一些例子。在国家政策和国际政策表述中也有很多这样的例子。联合国安理会第1308 号决议对艾滋病的安全问题的表述引起了广泛关注。迅速传播的传染病威胁在许多国内安全政策报告中占据重要地位。美国国家情报委员会发布的具有里程碑意义的报告《全球传染病威胁及对美国的影响》（Global Infectious Disease Threat and Its Implications for the United States）就是一个典型例子，此外还有美国后来发布的《国家卫生安全战略》（National Health Security Strategy）和英国的《国家安全战略》（National Security Strategy）。

有趣的是，对于“安全从何而来？”的共识度，阿尔迪斯的结论截然不同。他指出：

在互联网搜索“卫生安全”一词，证实了对该词的含义和概念范围存在的分歧令人震惊。在前100 条搜索结果中，仅44 条涉及生物恐怖主义或疾病的跨境传播，36 条提及发达国家保健费用和医疗保险费用不断上涨所产生的影响，仅2 条提到艾滋病，另有10 条提到无关事项，而只有7 条提及联合国开发计划署所认定的卫生安全概念（即作为“人类安全”的一部分）。

不过，这些结果颇具误导性。首先，我们可以轻松地将10 条“无关事项”作为搜索引擎技术造成的结果误差：把任意两个单词放在一起进行搜索，几乎都会产生一些与搜索主题无关的“异常”结果。同样，我们应该剔除与发达国家医疗保健费用相关的36 条结果：这些结果是一次孤立的（主要在美国）政治辩论的产物，不可否认，该辩论也使用了“卫生安全”一词。但是，这场辩论与本文（以及阿尔迪斯所讨论的辩论）截然不同。很难相信，俄勒冈州卫生安全局的观点或《威斯康星州卫生安全法（2007）》的规定是导致发达国家与发展中国家之间紧张局势的导火索。如此一来，有46 条符合上述类别（生物恐怖主义、跨境传播疾病和艾滋病），7 条与人类安全有关，46条与我们的目的无关。因此，阿尔迪斯的搜索结果实际上证实了与“卫生安全”相对密切的因素，其中生物武器、艾滋病和传染病占重要地位，而基于人类安全的应对方法占比较小但并非微不足道。尽管与烟草相关的疾病会极大威胁人类健康，却很少用“卫生安全”这个词语进行讨论。交通死亡的讨论也不用这个词，腹泻病也不用。正如阿尔迪斯的发现所表明的那样，迄今为止，几乎只有传染病才有必要及时得到关注，并被广泛看作卫生安全风险。

关于这一点，重要的是，已经确认的卫生安全威胁的范围实际上比这里提到的更为有限，因为并非所有传染病都被广泛视为卫生安全威胁。哈雷·费尔德鲍姆（Harley Feldbaum）和凯利·李（Kelley Lee）提出了一个有说服力的看法，即最有可能被看作卫生安全威胁的疾病具有这些特点：对群体，而非对个体造成影响；发病率和死亡率高；产生急剧影响而非长期影响；非常容易跨境传播。这一点似乎已经在实践中证明，自然发生的卫生安全威胁的关注重点主要集中在大流行性流感、新兴和重复出现的传染病（SARS 被经常提及）和艾滋病。当然，我并不是第一个注意到这不能反映整体全球疾病负担的人。世界卫生组织2010 年提出的世界十大死亡原因中，仅艾滋病被普遍看作卫生安全问题。那些与安全相关联的疾病主要是被西方主要发达国家认定会威胁卫生安全，并在政府和民众之中引起“传染病恐慌”。因此，主流卫生安全话语只涵盖了一小部分威胁全球个人和群体健康的问题，且都是西方所关注的问题，同时没有被纳入安全考虑的威胁会掩盖导致发病率和死亡率的原因。正如莎拉·德里（Sarah Dry）所指出的那样，卫生安全话语“优先关注每天或每周发生的紧急突发事件，而不是像发生在土地使用、群体和人口方面等需要经历数年或数十年才能导致更广泛影响的慢性变化事件”。卫生安全议程存在重大偏差，它反映的是国际体系中大国所关注的问题。

（二）应对卫生安全威胁：需要全球响应

这种有局限性的“卫生安全”占主导地位，使得人们在安全威胁的应对举措上达成了广泛共识。这并不意味着所有的措施都有必要实施，但是对于需要做些什么，业内已经大体上达成一致意见。应对跨境传染病和生物武器威胁的举措通常可分为两类：监测预警和应急响应。

监测活动主要依赖国内的国家卫生基础设施（即局部诊断，实验室确认，通知地区/国家公共卫生机构，地区/国家数据收集和分析，检测异常数据等）或依赖出入境管制（如健康声明，体温检测，检疫排查等）。不过，虽然监测活动的有效性主要取决于各国国内的卫生基础设施，人们还是普遍认识到在疾病监测方面需要国际合作。《国际卫生条例》制定了国际传染病监测和报告制度的整体框架，要求各国向世界卫生组织通报具有潜在国际影响的突发疫情。为了实现这个目标，《国际卫生条例》详细说明了各国在其国家卫生体系以及港口和机场必须具备的监管能力和程序。无论疾病威胁是自然灾害还是人为导致，及早预警都是关键。尽管现在很难做到完全遏制疫情暴发，但及早发现并采取适当的公共卫生措施可以从根本上降低风险的规模和范围。

应急举措同样依赖卫生系统的能力。这种系统的制定通常要使其具备对任何卫生紧急事件做出响应的能力，并且通常是更广泛灾难的防御计划的一部分。涉及到的主要技术包括应急服务培训/医疗人员培训；公众传播策略；消毒设施；疫苗/抗病毒物资库存等。不过，这也是一个国际问题。世界卫生组织有权采取一系列行动，包括向疫情暴发的国家提供援助，发布旅行建议或就可行的响应策略提出建议。尽管世界卫生组织在某些方面受到批评，但在最近的“H1N1”暴发期间，媒体对其新闻发布会的关注程度充分证明其声明在全球范围内的影响。

值得注意的是，这两种响应措施都是以遏制疫情为重点。事实上，2005 年重新修订《国际卫生条例》之后，这种情况变得更加明显，因为疫情防控的重点从出入境管控向疫源地疫情遏制转移。以上举措的目的是发现疫情并应对疫情暴发，从而限制疫情的国内或跨境传播。尽管要依靠公共卫生基础设施的有效性来发挥作用，但通常将这些举措与在预防疫情暴发方面发挥关键作用的公共卫生服务供给区别开来。因此，在很大程度上遏制和预防已经脱钩。一般为了卫生安全而采取的措施往往更倾向于遏制疫情，而非预防疾病。

随着时间的推移，卫生安全的国际性愈发重要。很显然，人们似乎普遍认为卫生安全需要全球级别的响应。在政策话语和学术论述中，传染病已经和全球化密不可分，这是很好的理由。无人敢宣称，一个国家可以单方面捍卫自己的国界，免受疾病侵袭。所有人一致认为，卫生安全防护需要在一个健全的国际体系下开展国际合作。一些重大的与卫生相关的安全政策声明已经普遍承认这种需求，例如美国《国家卫生安全战略》指出：

鉴于美国面临许多威胁而没有将地理边界因素考虑进去，因此必须承认世界范围内的公共卫生团体与支持他们的国际组织之间的相互依存关系。现有的卫生安全合作伙伴关系可以让美国从卫生、外交、国防、情报和执法机关，以及人类和动物的疾病监测网络获取境外的安全威胁相关信息。这样的伙伴关系可以通过对预防、响应、治疗、联合应急演练的经验分享和对比研究来加强国家的卫生安全。

这种观点背后的逻辑很清晰。大量证据表明，随着国际旅行和贸易增多，没有哪个国家可以阻止疾病入境，至少做不到完全与全球经济隔离开来。正如《世界卫生报告（2007）》所言，“世界上某个区域疾病的暴发或流行距离其他区域面临迫在眉睫的威胁仅几小时。”“马其诺防线”（Maginot Line）做法注定会失败，在自然疫源性疾病暴发时，情况更是如此。因此，各国普遍认为在疾病控制方面进行国际合作符合其利益。若全球在努力发现和遏制疫情暴发方面失败，会对各国的国家安全构成真正的威胁。

（三）人类安全与卫生安全

然而，这种以传染病为重点，以国家为中心的“卫生安全”只是一种潜在的概念化。萨拉·E.戴维斯（Sara E.Davies）将“国家主义视角”（将卫生问题“等同于国家安全威胁”）和“全球主义视角”（关注个体健康及国家满足卫生需求的程度）进行了区分。人类安全的概念就是“全球主义视角”的例证。而且，正如阿尔迪斯所发现的那样，“卫生安全”这一术语也被用来指代人类安全的基本要素之一。卫生安全初次崭露头角是通过联合国开发计划署的《1994 人类发展报告》，该报告称“人类安全的想法虽然简单，但很可能在21 世纪彻底改变社会”。该报告接着说：

可以说人类安全主要指两个方面。第一，确保人们免受饥饿、疾病和压迫等长期威胁。其次，确保人们在日常生活中，无论是在家里、工作地点，还是在社区，免受突发且有害的破坏。

从一开始卫生安全就被明确认定为人类安全的组成部分之一。而且，与上文所述传染病威胁的狭义概念形成鲜明对比，“卫生安全”被特意纳入最广泛的概念范畴，包含所有传染病和非传染病，并明确将健康与贫困和不平等联系在一起。随后的报告对这一更大范围的卫生安全概念做出了回应，指出“卫生安全是人类安全的重要核心部分，疾病、残疾和可避免的死亡是人类安全面临的‘极为普遍的’威胁”。

毫无疑问，这是对安全威胁的更广泛的理解。因此，这也是对“安全从何而来？”的不同回答，但它基于一个非常不同的指涉对象。因此，人类安全的独特核心为两个转变：（1）认识到更大范围的威胁；（2）将主要指涉对象从国家向个人/社区转变。因此，从原则上讲，它似乎是“为普通人解决疾病问题”的卫生安全概念版本。

二、审视“全球卫生安全”

那么，我们有两种截然不同的卫生安全表述：一种是以国家主义/国家安全为核心，以国家为指涉对象，主要集中于阻止疫情入侵或可能引起国家或社会动荡的其他因素；另一种是以个人为指涉对象的全球主义/人类安全概念，考虑到更大范围的对个人健康和福祉造成威胁的问题。当代全球卫生安全话语反映了哪一种？考虑到全球卫生安全在多大程度上定义当前的全球卫生政策的时代精神，并且该术语的使用也缺乏精准性，所以，这个问题很重要，为解决围绕该概念的一些争议提供了一个窗口。在这里，我探究了政策领域中一些最突出的全球卫生安全概念，旨在揭示人们所认定的安全威胁的类型，还有对指涉对象问题的回答：这些概念是以“人”为中心，还是以“国家”为中心？

（一）全球卫生安全与《国际卫生条例》

过去10 年，世界卫生组织在大部分时间一直在积极推动全球（公共）卫生安全的构想。这一概念已经出现在《世界卫生大会决议》、世界卫生组织秘书处报告和世界卫生组织主要官员撰写的文章中。迄今为止，最引人注目的是《世界卫生报告（2007）》，该报告聚焦全球公共卫生安全，实际上的确包含了超出普通卫生安全威胁范围的一些问题，其中包括：

紧急公共卫生事件会跨越地理区域和国际边界威胁群体的健康。如本报告所述，全球卫生安全与否，也可能对经济、政治稳定、贸易、旅游业、商品交易和服务业造成影响，如果此类事件反复发生，也会对人口的稳定产生影响。从国际舞台到个人家庭，全球公共卫生安全涵盖了一系列复杂而艰巨的问题，包括人为因素、气候相关事件、传染病、自然灾害和人为灾难对健康造成的不良后果，所有以上问题均在本报告中有所讨论。

在世界卫生组织的讨论中，全球卫生安全概念与修订过的《国际卫生条例》密切相关。条例在2005 年由世界卫生大会通过，于2007年生效。尽管在《国际卫生条例》中没有出现“全球卫生安全”这一术语，但已与之密不可分。《国际卫生条例》明确重视“国际关注”的突发事件。在《国际卫生条例》附件二中提供了一份“决策依据”流程图，该流程图可用于确定某国暴发的疫情是否属于该条例范围；如果是，则必须向世界卫生组织通报。该条例尽管并未明确指出决策依据具体包括哪些潜在的国际公共卫生问题，但是具体列出的疾病均具有较高的发病率/死亡率，或具有急剧的影响力，并且有可能迅速跨境传播。那么，在这种情况下，“安全从何而来？”这一问题的答案就相对明确了：《国际卫生条例》语境下的全球卫生安全旨在遏制潜在的严重且迅速蔓延的传染病威胁，无论是自然发生还是人为造成的。

关于指涉对象，即“为了谁的安全？”这一问题，可以确定的是，世界卫生组织试图超越国家层面，以增强在全球化的背景下国际社会应对疾病威胁的能力。然而，从安全的角度来看，并没有改变指涉对象。大卫·费德勒（David Fidler）对修订后的《国际卫生条例》和全球卫生安全概念进行了长期研究，他指出：

修订后的《国际卫生条例》认为新的世界格局正在形成，全球卫生安全是从区域到全球层面全人类面临的根本治理挑战。在全球卫生安全领域，政府、政府间组织和非国家行为者采用“新型工作方式”进行协作，通过“科学、技术和法律”而不是通过无政府主义的权力竞争，来为一个共同目标做出贡献。

全球卫生安全概念的前提是疾病将持续威胁人类健康。全球卫生安全的承诺是，疾病的治理能够消除传统制度的弊端，有效地运用新版《国际卫生条例》提供的新方法。

费德勒并没有宣称全球卫生安全已经完全放弃国家作为“指涉对象”。然而，他确实认为，基于《国际卫生条例》的新全球卫生安全制度与先前的“传统制度”有很大不同。他特别指出了两个变化的重要性。首先，《国际卫生条例》将以往需要根据各自的机制分别来处理的各种安全威胁纳入一个“综合治理策略”。例如，该条例既适用于传染病，也适用于生物、化学和放射性物质造成的卫生安全隐患，无论是由于人为还是意外发生。其次，世界卫生组织不再局限于从各国政府获得相关突发事件信息，它还可以积极地从一系列非政府来源获取信息。世界卫生组织明确从非政府来源收集信息，是朝着更有效的全球疾病控制系统迈出的真正一步。对此，费德勒认为，“这改变了世卫组织与成员国之间的监督动态，从而使全球卫生安全优先于国家主权。”事实上，我同意亚当·卡姆拉特·斯科特（Adam Kamradt Scott）的观点，认为世界卫生组织职权发生的变化可以看作一种新国际规范的出现。但是，费德勒强调了这样一个事实，即“全球卫生安全与传统制度下以国家为中心的国际卫生安全理念不同”。实际上，我们现在根据《国际卫生条例》所掌握的并不是一种完全摒弃了“国家中心主义”的机制，而是“国家+”机制。这种机制是一个安全网，有助于世界卫生组织帮助一个国家处理该国无法或不愿意向世界卫生组织通报的国际关注的突发公共卫生事件。就安全而言，《国际卫生条例》和与之紧密联系的全球卫生安全概念仍然以国家为中心，即指涉对象依然是国家。这仍旧是国家主义而非全球主义的全球卫生观点。

鉴于世界卫生组织是一个由主权国家组成的多边国际组织，《国际卫生条例》仍然采用针对全球卫生的国家主义方法，就不足为奇。可以说，全球化的逻辑表明极少有重大疾病事件是完全不存在潜在国际影响的，但是仍然存在纯粹的国内公共卫生事件不受《国际卫生条例》制约的情况。因此，《国际卫生条例》主要关注跨境传播的病原体，所以它的目的相当传统：保卫国家免受外源性疾病的威胁，以及免受因疫情暴发而由他国对本国施加的不合理的旅行和贸易限制。那些在1851 年参与制定《国际卫生公约》的国家早已认识到《国际卫生条例》的根本宗旨。在全球卫生安全体系下，《国际卫生条例》并没有对“为了谁的安全”或“安全从何而来”做出根本改变。

即便不是《国际卫生条例》的起草者所希望的，但基于《国际卫生条例》的全球卫生安全的愿景实际上是保护西方国家免受外源性疾病威胁，这种怀疑至少是符合逻辑的。目标本身是值得称赞的，但它导致了权利和责任分配的重要问题。2005 年修订的《国际卫生条例》赋予各国重大的责任和义务。相比以前，该条例对国家卫生部门的要求更高。众所周知，在协商修订《国际卫生条例》过程中提到，许多国家，尤其是发展中国家，需要大量投资来支持国内疾病监测基础设施的建设。这也在《国际卫生条例》中得到体现：附件一详细说明了“监测和响应的核心能力要求”。但是，尽管这类投资对于全球卫生安全体系的有效运作可能是必不可少的，但可能并不能反映国内卫生优先事项。很明显，这个问题可能会导致局势紧张。

（二）《全球卫生安全倡议》：应对大规模杀伤性武器和大流行性流感

《全球卫生安全倡议》（GHSI）在保护西方发达国家免受外源性疾病威胁方面更为明确。《全球卫生安全倡议》成立之初是为了应对紧随“9·11”恐怖袭击事件而来的生物恐怖威胁，随后扩大了其职权范围，将近几年通过宿主暴发的自然疫源性疾病和大流行性流感纳入其中。正如部长级公报所证明的那样，《全球卫生安全倡议》的议程随着时间的推移不断扩大的过程是非常有趣的。2001 年第一次会议后发表的部长声明提到：

此次会议提供了一个契机，以讨论如何在“9·11”恐怖袭击之后采取更加协调一致的方法来改善公民的健康安全，并为抵御恐怖主义行为做更加充分的准备和应对。与会人员呼吁全球齐心协力，加强对国际生物、化学和放射性核恐怖主义威胁的公共卫生响应。

2003 年的部长声明预示着转变的开始：

此外，我们认识到，对生物恐怖主义的防备和反应与对自然疫源性全球卫生威胁的防备和反应有很多共同点。为了高效应对大流行性流感，成员国需要开展很多工作来提高防御能力，需要在全球范围内共同努力攻克关键难题。为此，我们已经同意将大流行性流感防范纳入技术工作组的职权范围。

到2009 年12 月伦敦会议，部长声明是这样的：

自2001 年以来，我们的倡议取得了长足进步，我们的共同目标依然保持不变：提高我们各自的能力，防范和应对来自化学、生物、放射性物质和核恐怖主义以及大流行性流感构成的健康威胁；齐心协力加强全球卫生安全。

安全从何而来？《全球卫生安全倡议》给出的答案很明确，尽管已经随着时间改变。随着大流行性流感日益被西方安全机构视为国家安全威胁，从关注一组非传统的国家安全问题开始，《全球卫生安全倡议》的职责范围也随之扩大。《全球卫生安全倡议》的重要目标是促进国与国之间在重大疾病事件处理过程中的政策、举措和危机管理方面的信息共享。《全球卫生安全倡议》下的“全球卫生安全行动小组”（GHSAG）是实现这一目标的主要工具。

如此，便引出了“为了谁的安全？”这一问题。《全球卫生安全倡议》显然是一项合作性的国际安全安排，旨在加强成员国的国家安全，使成员国免受生物恐怖袭击和大流行性流感的威胁。

然而，它依然广为诟病，原因是它的目的是确保部分国家而非所有国家的安全。该倡议是由一些“志同道合的国家”组成，包括加拿大、法国、德国、意大利、日本、墨西哥、英国、美国和欧盟委员会。除墨西哥外，它是一个富裕发达国家的俱乐部，几乎是八国集团的翻版。尽管它提到要在全球范围内加强卫生安全，并协助世界卫生组织致力于全球卫生安全，但很明显，它的主要目的是确保成员国的安全。

（三）有关全球卫生安全的其他观点

近年来，我们看到了“全球卫生安全”概念面临的挑战，特别是来自南方国家的挑战。阿尔迪斯注意到了很多这样的争议，这些挑战通过各种方式展现。在有的情况下，全球卫生安全术语的使用受到直接的挑战。例如，在2008 年1 月世界卫生组织执行委员会会议上，巴西认为，“该词没有明确含义，没有在世界卫生组织成员国之间达成共识”，并且反对世界卫生组织秘书处在《世界卫生报告（2007）》中涉及《国际卫生条例》时使用这样的措辞。2010 年11 月，当欧盟提议在声明中使用“全球卫生安全”时，流感病毒共享工作组对此提出异议，随后就此进行了讨论。里亚兹·K.塔耶布（Riaz K.Tayob）在一次关于全球卫生安全的辩论中称：

欧盟的提案遭到印度尼西亚、印度、巴西和泰国等几个发展中国家的强烈反对。巴西当时表示，世界卫生大会关于禽流感的决议没有提及“全球卫生安全”，并且该决议也不致力于在“安全”概念下开展工作。

与阿尔迪斯的观点相反，我认为这些争议不是由于对全球卫生安全的定义缺乏共识，而是由于对其政治内涵有分歧。事实上，全球卫生安全已经并将继续通过实践来定义，而不是通过一些围绕定义单独开展的谈判。这样的实践会不可避免地从根本上受到国际体系权力分配的影响。一个旨在保护各国免受疾病侵害的全球体系享有保护国际体系中最强大国家的特权，这应当不足为奇。实际上，争议的焦点大多围绕全球卫生安全成本和收益的分配，印度尼西亚和世界卫生组织之间就共享流感病毒样本而发生的争议就生动地体现了这一点。

但是，目前全球卫生安全的主流版本只是一种可能变体。当然，有可能构想一个更加全球主义的全球卫生安全概念，其指涉对象是个人，需要抵抗的威胁类型范围更大，涵盖了对发展中国家和发达国家的卫生和福祉都产生负面影响的一系列因素。戴维斯在全球卫生话语的许多领域发现了这种全球视野的证据。在这方面，2007 年的《奥斯陆部长宣言》就是一个有趣的例子，因为它汇集了南北国家（特别是巴西、法国、印度尼西亚、挪威、塞内加尔、南非和泰国），在宣言中表示，这些国家共同面临范围更大的与卫生相关的问题，可以在“全球卫生安全”的旗帜下得以解决。《奥斯陆部长宣言》当然讨论了传统的议题，例如大流行性流感和艾滋病，但也讨论了环境挑战、范围更大的发展问题和国际贸易政策。尽管《奥斯陆部长宣言》在许多方面都是国家主义观点，它确实将各国看作对确保全球卫生安全负主要责任的实施者，但它也确实为“安全从何而来”这一问题提供了更广泛的答案。

上面讨论的人类安全理念，也许是目前为“为了谁的安全？”提供的最好、最与众不同的答案，当然也是一种更加真正的全球主义安全概念。这就引出了一个问题，即源自人类安全的全球卫生安全为什么没有得到更多的政策牵引。戴维斯指出：“在实践中，如果不诉诸传统的国家主义关切，没有将卫生问题视为对国家安全、稳定和发展的潜在威胁，那么几乎取得不了任何进展。”如此一来，国际关系必将参与其中，作为衡量准则，告诉我们国家实力在确定全球政治优先事项方面所发挥的作用。但是，这似乎也是关于范围更广的人类安全议程的衰退。尽管人类安全曾被夸夸其谈地当作重要工具，充当某些政策改革的正当理由，但实际上人类安全对政策的影响极小。这方面也有成功案例，最常提到的就是国际地雷禁令，许多组织的名称也采用了“人类安全”的说法。但是，作为一个独特的概念，如今它在政策声明中的出现频率似乎远低于10 年前。巴黎政治学院的沙尔巴努·塔吉巴赫什（Shahrbanou Tadjbakhsh）提出了许多理由来解释为什么“人类安全没有被采用，进而成为主流”，以及为什么“最终并没有像应该的那样运作”。

在同意塔吉巴赫什大部分意见的同时，我在此提出另一种看法，解释过去10～15 年间全球卫生治理乃至更广泛的全球援助架构的重要转变。也就是说，人类安全被全球卫生的另外两种范式所束缚，那就是国家安全和国际化发展复兴。正如大卫·钱德勒（David Chandler）所言，曾经看似激进的安全方法已经轻松地纳入了主流安全政策。关于“人类安全”（其重点是个人和群体）的另一种特别的说法受到这个事实的困扰：一方面难以在国家主导的全球治理体系中付诸实践，但另一方面又与国际发展理念息息相关。近年来，由于世界发展极大加速了政策议程的变化，这一点在《千年发展目标》中得到了最显著的体现，它促使某些特定区域的卫生支出大幅增加，所以人类安全话语往往在国际发展中处于屈从地位。

三、结论：全球卫生安全与异议

有人担心，促成全球卫生安全概念背后的真正意图，是为了保护发达国家免受从流行病学角度倾向于在发展中国家出现的疾病的侵害，这不足为奇。此外，强调遏制那些在发展中国家暴发的疾病加剧了人们的质疑：全球卫生安全实际上是在保护“我们”免受“他们”的侵害。其他概念被边缘化，很显然，南方国家正在齐心协力对他们面临的卫生挑战提出一个更大范围的概念，但是迄今为止，狭义的概念主导着主流政策议程。除了谁从全球卫生安全体系中受益这一冲突之外，在费用分配方面也存在分歧。正如许多批评家指出的那样，发展中国家被要求承担全球卫生安全的许多费用。这是因为，一方面，他们需要在生物安全举措方面投资，以满足《国际卫生条例》所规定的核心能力要求；另一方面，在紧急事件发生时，这些国家被期待采取损害经济的紧急措施，例如扑杀动物或购置昂贵的药品。

值得重申的是，试图限制传染病在国际上传播并没有实质错误。事实上，这是全球卫生治理的重要任务。然而，存在广泛共识的政治问题是，成本和收益没有被公平地分担，参与公开讨论不同活动的优先次序的机会也被剥夺。

在缺乏解决全球卫生问题所需资源的情况下，做出选择是不可避免的。最严重的可能是，以其他事项为代价，支持最重要的事项。这个问题是当前争议的关键。尽管一些发展中国家基于该术语没有明确的定义而对“全球卫生安全”提出反对意见，但事实上问题似乎并不在于卫生安全含义的模糊性。实际上恰恰相反，“我们都知道是怎么回事”，实际情况是“全球卫生安全”偏重对西方的保护，而不是采取其他措施使其他国家受益。许多发展中国家缺乏应对日常威胁所必需的基本卫生基础设施，更不用说应对全球卫生紧急事件了，其中一些国家开始对将重点放在让西方担忧的少数疾病上感到不满。正如托马斯·亚伯拉罕（Thomas Abraham）在文章中指出的那样，“在全球经济和政治排位中处于低位的国家被迫将极大的注意力和资源用于可能不会给他们构成严重威胁的问题上。”因此，我们迫切需要对全球卫生安全体系的主要受益者和代价承担者有更加明确的认识。只有这样，我们才能讨论关于全球卫生的其他挑战。