电磁导航支气管镜引导定位在肺磨玻璃结节治疗中的效果分析

古琳 陈开林 丁锋 郑晶 罗经文

近年来，随着肺癌发病率的逐年升高及人们体检意识的提高，低剂量胸部螺旋CT检查被普及，越来越多的肺磨玻璃结节被检出。肺磨玻璃结节有一大部分为早期恶性肿瘤。因磨玻璃结节通常由于结节小且密度较低，部分磨玻璃结节离胸膜位置较远，传统的手指触诊或术中观察均较难发现，术中难以行精准定位后楔形切除，故当前针对磨玻璃结节的治疗方式以胸腔镜下肺段、亚肺段切除或者肺叶切除为主。近年来虽有HOOKWIRE定位方式，但因术前需行CT引导穿刺，增加了患者的创伤及经济负荷，且因受结节位置的局限，部分位于距离胸膜较远或处于肩胛骨等遮挡部位的磨玻璃结节难以被定位，该方法的应用受到一定的限制。因此，如何对肺磨玻璃结节进行术前精准定位，对手术方式的选择至关重要。电磁导航支气管镜作为近年来出现的定位方法，其在准确性及安全性方面均表现优异，受结节位置的局限较小，是一种前景广阔的定位方式，有望成为治疗肺磨玻璃结节的最佳定位方式[1-4]。

对象与方法

一、 研究对象

收集华中科技大学协和深圳医院2017年11月—2019年12月诊治的肺磨玻璃结节患者的临床资料。纳入标准：①肺部磨玻璃结节经随诊3个月无变化或增大、密度增高的；②磨玻璃结节直径≤2 cm；③患者一般情况好，无手术禁忌证。排除标准：①结节直径>2 cm；②患者一般情况差，有凝血功能障碍或心脏、肝脏、肾脏功能损害；③肿瘤有远处转移。

共入选42例患者，根据手术方式的不同分为观察组(电磁导航支气管镜定位后行胸腔镜下肺楔形切除术)20例和对照组(行肺段切除术或肺叶切除术)22例。

二、 手术方法

1． 观察组：手术中采用美敦力公司的电磁导航系统及奥林巴斯支气管镜系统定位。①术前导航路径规划：在电磁导航系统上，将患者的胸部高分辨率增强CT以DICOM格式导入，并三维重建形成虚拟支气管图像，同时在CT上找到磨玻璃结节作为靶目标，在相应的虚拟支气管树图像中标示，根据系统软件，可自动或手动找到通往靶目标的气道路径，保存为预设气道路径。②手术方法：手术在预设带有电磁导航系统的手术室内进行，首先行单腔气管插管全身麻醉，麻醉后行气管内导航，注册校正后，根据术前预设路径，电磁导航可沿着预设路径到达靶目标附近，退出磁探头，经磁探头鞘管注入亚甲蓝注射液0.5～0.7 mL，并用支气管刷头反复刷使亚甲蓝渗透进入肺表面。至此，电磁导航支气管镜定位已完成，退出支气管镜及磁导航系统。麻醉医师随即可行靶肺叶的支气管封堵，封堵成功后改变体位为健侧卧位，取第5或第6肋间腋前中线切口2～3 cm，作为观察孔及操作孔，胸腔镜进入后，根据亚甲蓝标识的病灶，距离标识边缘约2 cm行楔形切除肺结节。如冰冻病理回报为良性结节或原位癌，则手术结束；如冰冻病理回报为浸润癌，则进一步行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫。

2. 对照组：行解剖性肺段切除术。①术前：根据患者高分辨胸部增强CT行3D-CTBA重建，根据重建结果决定切除靶肺段；②手术方式：单孔或单操作孔胸腔镜下，根据不同肺段或胸腔粘连情况，操作略有不同。一般情况下，游离切断肺段动脉、静脉及段支气管，部分病例应用膨胀-萎陷法辨认段间平面，部分病例静脉注射吲哚菁绿注射液25 mg后应用荧光胸腔镜辨认段间平面，标记后沿段间平面切除该目标靶肺段，切除标本送快速冰冻病理检查，若病理回报为良性结节或原位癌，且切缘阴性，则手术结束；如冰冻病理回报提示浸润性癌，则进一步行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫。

三、 观察指标

记录两组患者的麻醉时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后留置胸管引流时间、术后住院时间、术后并发症、住院费用及随访期复发及死亡情况。

四、 统计学分析

结 果

一、 一般资料

观察组20例患者中，男性6例，女性14例；年龄35～71岁，平均(55.5±10.6)岁；病理类型：肺原位腺癌8例，微浸润癌1例，良性肿瘤11例。对照组22例患者中，男性12例，女性10例；年龄31～78岁，平均(53.4±15.9)岁；病理类型：肺原位腺癌15例，微浸润癌2例，良性肿瘤5例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、 观察指标的比较

两组患者的麻醉时间、手术时间、术中出血量、术后引流情况、术后留置胸管引流时间、术后住院时间及住院费用比较详见表1。统计学分析结果显示：观察组麻醉时间、手术时间、术中出血量，以及术后第1、2 天引流量和总引流量、术后留置胸管引流时间和术后住院时间均少于于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。

观察组患者术后无肺漏气、血胸、气胸、肺不张等并发症出现；对照组中出现2例血气胸、1例血胸及1例肺部感染。

3～24个月随访期间，观察组和对照组均无局部复发患者和死亡患者；两组患者累积生存率为100%。

讨 论

肺部磨玻璃结节存在一定的恶性概率，因此针对肺部磨玻璃结节的诊断治疗是胸外科临床医师关注的重点问题。但由于肺部磨玻璃结节在传统胸腔镜手术中难以被扪及，所以术前精准定位是胸外科医师面临的重大问题。目前临床上常常采用的术前CT引导下经皮行HOOKWIRE定位法定位磨玻璃结节，但该方法受结节位置的影响较大，部分病例穿刺后容易导致血气胸从而导致穿刺失败。电磁导航支气管镜的出现，在磨玻璃肺结节的定位领域是一次飞跃，相对于其他定位方式，电磁导航支气管镜定位快速、准确，无射线辐射损害，基本不受结节位置的局限，具有不可被替代的优势[5]。

本研究收集的数据提示，两组中3～24个月内局部复发率和累积生存率无差异，提示电磁导航支气管镜定位后行胸腔镜下肺楔形切除的短期预后与解剖性肺段切除相似。但观察组的麻醉时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后留置胸管时间及术后住院时间均少于对照组，且未发生血胸、气胸等并发症，这表明电磁导航支气管镜定位下的肺楔形切除较解剖学肺段切除术来说，具有手术创伤小、术后住院时间短、术后并发症少的优势，对患者健康肺功能保留更多，对一些高龄或心肺功能不全的患者有积极的临床意义[6]。本研究数据提示，电磁导航支气管镜引导定位的楔形切除术的手术时间明显短于解剖性肺段切除术的手术时间，因对于训练多年的胸外科手术医师来说，行楔形切除术明显较行解剖性肺段切除术容易得多；而两组患者的麻醉时间差别较小，这是因为麻醉成功后行电磁导航支气管镜检查定位花费时间为30～80 min，这与结节的位置及操作者的熟练程度相关，相信随着电磁导航支气管镜技术的改进及医师操作水平的成熟，行电磁导航支气管镜定位的时间也将缩短。本研究中，对照组发生2例血气胸、1例血胸及1例肺部感染，而观察组未出现类似并发症，考虑原因与接受电磁导航支气管镜引导定位行楔形切除术患者(观察组)的手术操作相对简单、操作时间极短，且未游离肺部的血管及气管等主要组织相关。此外，因为电磁导航支气管镜定位下的楔形切除术无需分离肺门，肺门结构不受影响，极大地减少了手术风险及二次开胸手术的难度。但对其长期预后及并发症的判断需更大样本量、更长随访时间的随机对照研究进一步证实。

表1 两组患者观察指标的比较

虽然电磁导航支气管镜的应用有着广阔的前景，但目前广泛应用仍存在着障碍，首先检查费用较高导致住院费用增高，主要是电磁导航耗材的费用，但肺楔形切除术费用较解剖性肺段切除术手术费用低，此消彼长，因此本研究中两组住院费用的差异并无统计学意义；其次，电磁导航支气管镜定位准确性受呼吸动度的影响，尤其靶病灶位于下肺叶时受呼吸影响较大；最后，如检查时间或术前准备时间较长，亚甲蓝等染色剂容易被吸收或稀释冲淡，导致胸腔镜手术中无法辨认定位点等。但随着电磁导航支气管镜的推广及使用经验和技术的提升，以及荧光胸腔镜及荧光显影剂在定位中的应用开展，电磁导航支气管镜定位在肺磨玻璃结节治疗中将有广阔的应用前景。