联合营养支持疗法对食管癌患者围手术期营养状况改善的效果

周和玲 蒋艳华

有研究[1]报道，大部分食管癌患者伴有不同程度的营养不良。长期不能进食使营养状况恶化，直接影响手术成败。为了提高治愈率和降低病死率，术前及术后必须改善患者的营养不良和免疫力低下的状况。2013年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会[2]推荐的临床路径是：无营养问题的直接手术治疗；重度营养不良必须先营养干预；轻或中度营养不良者进行营养教育，是否必须干预尚无明确标准。近年来研究[2]发现，术后早期给予肠内营养有助于术后胃肠功能恢复。本研究基于此背景，对轻、中度营养不良食管癌患者术前给予营养干预，术后早期进行肠内营养支持治疗及护理干预，并观察应用效果。

对象与方法

一、 对象和分组

选取2017年8月—2018年5月入住四川省肿瘤医院胸外科的食管癌患者共387例，在入院后24 h内由营养专业小组人员采用中国抗癌协会[3]推荐的适用于消化道肿瘤患者的患者主观整体营养评估(Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA)工具，筛查轻、中度营养不良的患者172例，通过按次单双编号的方法随机分入对照组和观察组各86例。

1. 纳入标准：①病理诊断为食管癌并行食管癌根治术；②营养风险评估为轻、中度营养不良的食管癌患者；③患者知晓并配合本次研究，签署知情同意书。

2. 排除标准：具有以下任意一项者即予以排除。①合并其他系统恶性肿瘤的患者；②严重心、肝、肾功能障碍者；③胃肠道其他疾病或影响消化吸收功能的疾病患者。

二、 干预方法

1. 观察组: 根据公式计算患者的每日能量需求。女性：655.1+9.56×体质量(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年龄；男性：65.5+13.7×体质量(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年龄。术前选用高蛋白、高热量、高维生素、低纤维素的饮食，摄入能量不足的部分，由肠内营养制剂补充。术后第 1 天经十二指肠营养管滴入肠内营养液 500 mL，速度为20～30 mL/h；如无不适，术后第3 天增加至1 000 mL，速度为80 mL/h，同时根据情况管喂流质饮食(温度控制在38～40 ℃，每隔4 h进行1次鼻饲管冲洗，以保持管道通畅)。肠内营养制剂不能满足患者能量需求部分，经肠外营养补充。

2. 对照组:术前行常规治疗，术后经静脉补充营养液。术后第3 天开始经十二指肠营养管滴入肠内营养液500 mL，速度为20～30 mL/h；术后第5 天增加至 1 000 mL，速度为80 mL/h，同时根据情况管喂流质饮食(要求同观察组)。

三、 观察指标

1. 营养学指标：术前1天及术后第7天,采集空腹静脉血4～5 mL，检测血清前白蛋白、白蛋白水平。

2. 胃肠功能：肠鸣音恢复时间和肛门排气时间。

3. 患者满意度：护理满意度评估标准参照《维多利亚住院患者满意度监测方法学》[4]进行评估，包括优秀、良好、差。

4. 并发症：腹胀、腹泻、恶心呕吐、感染等并发症的发生情况。

四、 统计学方法

结 果

一、 一般情况

172例患者中，重度营养不良12例，占3.1%。观察组男性63例，女性23例 ；年龄52～80岁，平均年龄(62.56±6.45)岁；对照组男性61例，女性25例；年龄53～82岁，平均年龄(64.68±6.26)岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、 观察指标的比较

两组患者手术前后血清前白蛋白、白蛋白水平及术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间的比较详见表1，术后并发症发生情况及患者满意度比较详见表2。统计学分析结果显示：两组患者的术前血清前白蛋白、白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)，但术后第7天血清前白蛋白、白蛋白水平均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后第7天的血清前白蛋白和白蛋白水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组肠鸣音恢复时间和肛门排气时间显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组和对照组术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后患者满意度优秀率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01 )。

讨 论

本组资料显示，在387例食管癌患者中有轻、中度营养风险者172例，占44.4%；重度营养不良12例，占3.1%，这与国内外的研究结果[5-6]接近，且明显高于其他可手术非食管癌患者[7]。观察组患者于术前3天开始营养支持。观察组与对照组术前血清前白蛋白、血清白蛋白水平的差异无统计学意义；术后数据监测发现，观察组术后血清前白蛋白和白蛋白水平的恢复均快于对照组。因此，及早评估食管癌手术患者的营养状态并及时给予干预有重要意义。

表1 两组患者手术营养学指标和胃肠功能恢复情况比较

注：与术前比较，①t=6.580,P<0.05；②t=13.150,P<0.05；③t=3.642，P<0.05；④t=15.511，P<0.05

表2 两组术后并发症发生情况及患者满意度比较(N=86)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，以手术为主的综合治疗是当前的主要治疗策略。但由于食管癌患者存在营养不良的情况，如果不及时给予营养支持，会导致患者治疗后营养状况更差，从而影响治疗效果[8]。临床上已经认识到食管癌患者改善营养状况的重要性，在食管癌手术后积极给予营养治疗[9-11]。《欧洲肠外肠内营养学会指南》[12-14]建议，对于有营养治疗指征的患者首选肠内营养;经由肠内途径无法满足能量需要时，可考虑联合应用 肠外营养。既往研究认为，食管癌根治术胃肠道恢复期至少4 d，4 d后才能给予肠内营养。最新研究显示：小肠的蠕动和吸收功能在术后6 h就能得到有效恢复，可以接受肠内营养，仅胃组织对麻醉的恢复较慢；且长期禁食对小肠的功能损伤较大，破坏肠道正常菌群，不利于患者远期营养状态及免疫功能的恢复[15]。在本研究中，观察组术后第1 天即给予肠内营养，根据患者耐受情况逐渐加量，直至患者完全适应肠内营养。对照组采用传统的早期肠外静脉营养，术后第3天开始给予肠内营养。术后第7 天观察组血清前白蛋白和白蛋白水平均明显高于对照组，提示早期肠内外营养配合有利于提高患者的营养状态，同时采取综合性护理方法后能显著提高患者的满意度。

根据患者的早期肠内外营养治疗实施相应的护理措施，如将肠内营养液温度调节到适于人体的温度，根据患者的耐受情况调节输注速度，能减少对胃肠道的刺激；帮助及鼓励患者早期下床运动也能促进胃肠蠕动。本研究中，观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均明显短于对照组，说明早期肠内外营养配合相关护理措施有助于患者胃肠道功能的恢复；同时也不增加并发症发生率。

综上所述，对于轻、中度营养不良的食管癌患者，在术前给予营养支持治疗，术后早期肠内外营养治疗及护理干预，不仅可以改善术后营养状况，而且对于加快胃肠功能的恢复，提高患者满意度具有重要作用，值得在临床上推广应用。