乳腺癌手术后即刻乳房重建患者的生活质量评价

吕鹏飞 郑武平 范平明 黄成谋 梁新瑞

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,同时也是第二大致死性的癌症[1]。根据2015年中国肿瘤统计数据显示，乳腺癌位居女性癌症发病率首位[2]。

手术是乳腺癌的主要治疗手段且种类丰富，也包括了重建手术。随着我国经济水平的快速发展，人民的生活水平不断提高，乳腺癌治疗的目的已不再满足于单纯延续生命，而是更加关注患者的生活质量，即刻乳房重建术成为乳腺癌患者的选择之一。本研究以选择不同手术方式的乳腺癌患者作为研究对象，通过比较分析，对乳腺癌手术后即刻乳房重建患者的生活质量进行评价。

对象与方法

一、 对象和分组

选取2017年11月—2019年11月海南医学院第一附属医院乳腺外科收治的接受乳房改良根治术的乳腺癌患者作为研究对象。根据手术方式分为根治+重建组和单纯根治组。根治+重建组纳入乳房改良根治术后选择腹直肌或背阔肌的自体组织重建和假体或者扩张器的异体植入重建的患者。单纯根治组纳入乳房改良根治术而未予即刻乳房重建的患者。所有入组患者符合伦理要求，并获得了患者本人的知情同意，并由研究人员负责答疑和解释说明，剔除信息不全者。共纳入患者150例，其中根治+重建组25例，单纯根治组125例。

二、 研究方法

1. 生活质量调查：采用2018年度最新的欧洲癌症研究与治疗组织乳腺癌患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-BR 45)进行调查。量表包括45个项目，4个功能量表和4个症状量表[3]。根据评分手册将每个维度的原始分(raw score，RS)转化为0～100分之间标准得分(standard score，SS)，对各个领域进行比较。功能维度和总体健康状况维度得分越高，说明躯体功能和生活质量越好；症状维度得分越高，说明症状越重，生活质量越差(表1)。

2. 自制乳腺癌配偶问卷调查：采用自制乳腺癌配偶问卷调查两组患者配偶的生活满意度。问卷共11个项目，分为身体形象、性体验和情感家庭因素3个维度。同理将维度的RS转换为SS(表2)。

3. 分析项目：收集患者基本资料和手术情况相关资料。术后6个月门诊随访时，由专人指导患者完成EORTC QLQ-BR45问卷调查表。比较两组患者的基本资料。经倾向性评分消除偏倚后，对两组患者手术情况及EORTC QLQ-BR45问卷调查表数据进行比较，分析基本资料的差异因素是否影响手术方式的选择。根据自制乳腺癌配偶问卷调查的数据，比较两组患者配偶的生活满意度。

表1 QLQ BR-45计分方法

注：SS=[(RS-1)/R]×100；FS= [1-(RS-1)/R]×100

三、 统计学方法

结 果

一、 一般情况

两组患者基本资料详见表3。统计学分析发现，两组患者体质量指数(body mass index，BMI)、绝经情况、肿瘤分期的差异无统计学意义(P>0.05)。根治+重建组平均年龄、经济水平及受教育程度高于单纯根治组，差异有统计学意义(P<0.05)。

二、 倾向性评分匹配再分组后相关指标的比较

两组患者的年龄、经济水平及受教育程度存在差异，故经倾向性评分消除数据偏倚后进行再分组。在单纯根治组中选取25例患者与根治+重建组患者相匹配，此时两组年龄、经济水平及受教育程度的差异无统计学意义(P>0.05)。

1. 手术情况：两组患者的术中出血量、住院时间、皮瓣坏死例数、引流管置管时间及术后切口感染情况的差异均无统计学意义(P>0.05))(表4)。

2. 生活质量：对EORTC QLQ-BR45调查的分析结果显示：根治+重建组患者身体形象、性欲、未来预期方面的优于单纯根治组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者乳腺症状、肢体症状得分比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

3. 手术方式选择的影响因素：经倾向性评分匹配后，采用Logistics回归分析两组患者的年龄、受教育程度及经济水平是否与手术方式选择有关。结果显示年龄和经济水平与患者手术方式的选择具有相关性(P<0.05)(表6)。

表2 自制乳腺癌配偶问卷计分方法

注：SS=[(RS-1)/R]×100；FS= [1-(RS-1)/R]×100

表3 两组患者基本资料比较

表4 两组患者手术指标的对比(n=25)

注：经倾向性评分匹配再分组

表5 两组患者EORTC QLQ-BR45问卷调查分析

注：经倾向性评分匹配再分组

表6经倾向性评分匹配后两组患者基本资料的Logistics回归分析

项目P值OR (95%CI)年龄0.00122.048 (3.852～126.201)受教育程度0.1213.686 (0.709～19.177)经济水平0.0430.322 (0.107～0.965)

三、 自制乳腺癌配偶生活满意度分析

自制乳腺癌配偶问卷的调查分析结果显示：根治+重建组配偶在术后6个月身体形象、性体验及感情家庭方面的得分优于单纯根治组配偶，差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。

讨 论

大多数乳腺癌患者要面对精神、身体和社会问题，因此对乳腺癌患者术后生活质量调查有重要的意义[4]。国内外很多作者评价肺癌、乳腺癌等癌症患者的生活通常应用EORTC癌症生命质量核心量表QLQ-C30和乳腺癌生活质量量表QLQ-BR23[5-6]。本研究采用2018年最新的EORTC QLQ-BR45进行生活质量调查，其在原EORTC QLQ-BC23的基础上涵盖了 EORTC QLQ-C30 ，另外附加了内分泌治疗的症状、内分泌性症状、皮肤黏膜反应、乳腺术后满意度4个方面，是现今最全最新的生活质量量表，该问卷据有良好的信效度，是恶性肿瘤患者生命质量评价常用的测评工具[4,7]。

乳腺癌患者在经过肿瘤治疗后会出现性功能障碍的概率很高。不仅如此，2/3的伴侣有勃起功能障碍，可见针对乳腺癌的治疗极大影响了患者与配偶之间的性生活满意度[8]。乳腺癌治疗后的女性及其伴侣的性功能受到影响时，医师需要对患者及伴侣提供咨询和指导。同样，国内一项对绝经前乳腺癌患者治疗前后性生活质量评估的研究[9]表明，肿瘤治疗后性生活质量差、很差、极差分别达39.5%、29.6%、14.8%，有65.4%的患者无性行为。可见乳腺癌患者术后与伴侣间的性生活质量亟需重视。在参考国内外相关研究的基础上，结合EORTC QLQ-BR45量表，对患者配偶进行自制调查问卷(身体形象、性功能、性欲、适应度等方面)，更好地从家庭方向调查满意度。

表7 自制乳腺癌配偶问卷调查分析

在基本情况中，根治+重建组患者的受教育程度和经济水平高于单纯根治组，年龄低于单纯根治组；二分类Logistic回归分析了年龄、文化程度及经济水平对患者术式选择的影响，结果发现年龄和经济水平是影响乳腺癌患者选择重建术和单纯根治手术的重要因素。说明年轻的乳腺癌患者更加重视术式的选择，容易接受重建手术，更注重美学，因此手术医师有义务对其进行充分的解释和病情评估，让患者选择一个最适合的术式，提高术后生活质量。经济水平高的患者对重建术接受程度也高，说明在低收入水平家庭中乳腺癌患者在术式的选择上倾向于乳房根治术，费用问题是其担心的因素之一。根治+重建组患者的受教育程度高于单纯根治组，高学历患者可能获得知识渠道多样，容易接受复杂术式；而低学历患者因担心术后癌灶残留、复发等问题，更容易接受腺体全切的改良根治术。但回归分析结果显示受教育程度与术式的选择不具有相关性，不是影响两种术式选择的关键危险因素，这与其他研究结论不一致。有研究分析[10]认为受教育程度会影响生活质量，患者更容易接受整形手术，这可能与本研究样本量少有关，需要日后积累样本进一步证明。

本研究中两组患者在术中出血量、住院时间、引流管置管时间、术后并发症发生方面的差异无统计学意义，因此认为不会因为选择即刻重建手术而增加患者并发症的发生。在EORTC QLQ-BR45调查中，根治+重建组患者在身体形象、性欲、未来预期方面优于单纯根治组，说明前者术后生活质量的功能维度优于后者；两组症状维度得分的差异无统计学意义。对配偶的调查分析提示，根治+重建组配偶对患者术后6个月的身体形象、性体验、感情家庭方面的感受优于单纯根治组，差异有统计学意义(P<0.05)。也就是说，在家庭整体方面，乳腺癌术后即刻给予乳房重建患者的生活质量明显优于未行即刻乳房重建的患者。相关研究[11]也显示，即刻乳房再造患者较未行乳房再造患者的生活质量明显提高,生理状况、功能状况、社会及家庭状况、情感状况得分均高于后者。

本研究为单中心研究，术后随访时间略短，重建例数偏少，且自体重建和异体重建没有分类，具有一定的局限性。

综上所述,乳腺癌患者乳房改良根治术后即刻重建乳房，既重塑了患者的乳腺，又提高了患者的术后生活质量，在治疗疾病的同时兼顾美学效果，且未增加术后并发症的发生；年龄、经济水平可能影响乳腺癌患者手术方式的选择。提示临床医师应更多关注患者生存状态和术后生活质量,做出正确的术前决策,实现乳腺癌的精准个体化治疗。