个案管理师参与的多学科团队管理模式在肺癌患者围手术期的应用研究

王雅琴 秦芹 廖佳 向润 刘晓琴 李强

在恶性肿瘤疾病负担不断加重的背景下，肺癌的发病率和病死率居国内和世界第一位[1-2]。随着肿瘤研究的深入和医学技术的进步，手术、放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等手段不断提升，个体化、精准化治疗逐渐成为医学界公认的发展趋势，美国临床肿瘤学会于2009年正式提出了“肿瘤医疗个体化”的概念[3]。多学科团队(multidisciplinary team，MDT)20世纪90年代末已经得到广泛认可，MDT已经成为欧美发达国家医院中肿瘤治疗的常规方法[4]，美国、英国、加拿大、澳大利亚等多个国家，已经将MDT纳入了胸部恶性肿瘤的管理标准中[5-7]。我国卫生部发表的《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[8- 9]，多次强调了MDT理念，《中国医促会结直肠癌肝转移分会结直肠癌肝转移MDT诊疗共识》[10]中明确推荐多学科团队对结直肠癌肝转移患者进行综合管理。个案管理师是结合各医疗专业领域、为患者提供系统性照护服务的一种角色，目前已经在糖尿病、慢性肾病、乳腺癌等病种中广泛应用，并已被证实对住院时间、成本效益和医院满意度等有积极影响[11]。电子科技大学医学院附属肿瘤医院·四川省肿瘤医院胸外科开展肺癌MDT管理模式已经多年，近年来增加了个案管理师岗位。本研究尝试将两者进行整合，探讨个案管理师参与的MDT管理模式对肺癌围手术期患者的影响。

对象与方法

一、 对象和分组

选取2019年2—3月电子科技大学医学院附属肿瘤医院·四川省肿瘤医院胸外科收治的行肺叶切除术的患者为试验组；回顾2018年2—3月未进行个案管理师参与的MDT管理模式的行肺叶切除术的患者为对照组。

1. 纳入标准：① 年龄18～75岁；② 临床诊断肺恶性肿瘤；③ 术前无放疗、化疗史；④有基本的阅读理解能力，能够正常语言交流；⑤ 同意参加本项研究。

2. 排除标准：① 合并有慢性阻塞性肺气肿、肾功能不全等慢性疾病；② 有肺部手术史；③ 姑息治疗患者。剔除标准：① 术后第1日未返回病房的患者；② 病情变化不再适用研究方案者。

二、 研究方法

1. 对照组干预方法：采用责任制护理模式，医师与护士工作相对独立，责任护士按照医嘱进行术前准备、健康宣教、术后指导、观察记录等工作，患者病情发生变化或者报告不适时由责任护士通知医生处理。

2. 试验组干预方法：采用个案管理师参与的MDT的管理模式。①管理团队的建立：MDT团队成员包括外科医师、内科医师、个案管理师、影像放射科技师、病理科医师和营养师，团队成员的主要研究领域均为胸部肿瘤。外科医师主要负责全面评估患者身体状况、选择手术方式并实施、完成患者的诊疗全程；内科医师主要负责评估患者的最佳治疗方案，是否有手术指针以及制定后续治疗方案；个案管理师主要负责患者住院期间的访视、评估，问题的早期识别，与MDT团队成员及时沟通、及时处理；影像放射科技师、病理科医师主要负责患者检查报告的解读；营养师主要负责对患者营养状况进行评估，患者存在营养不良时制定营养干预方案。②工作流程：患者入院时，个案管理师与患者建立关系，向患者做自我介绍；术前1 d评估患者术前准备质量，提供围手术期健康教育及专业咨询，增强患者的信心，使患者能够正确配合手术；术后每日对患者进行访视，评估患者疼痛等症状，对于疼痛评分≥4分的患者及时与主管医师取得联系，进行处理；出院时评估患者的症状及住院满意度情况，介绍个案随访的内容，取得患者的配合，促进患者对后续治疗做出正确选择；患者出院后，个案管理师通过微信、电话与患者保持联系，在出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、2年时，主动联系患者，评估患者的症状，给予指导意见，疑难情况经MDT团队讨论后给出答案。

三、 研究工具

本研究采用问卷调查的形式。问卷包括一般人口学资料、疼痛数字评分表、医院焦虑抑郁量表、患者满意度及临床结局指标，其中一般人口学资料包括性别、年龄、文化程度、人均家庭月收入及合并症，临床结局指标包括术后住院时间、并发症发生率及住院费用。疼痛评估采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)——一种数字直观的评估方法。采用0～10分表示不同程度的疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，数值越大代表疼痛程度越高[12]。医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑，所有条目均记为0～3分。0～7分属于无症状，8～10分属可疑存在，11～21分为有焦虑或抑郁症状。中文版焦虑和抑郁亚量表的重测信度分别为0.92和0.84[13]。患者住院满意度评估采用Likert 5级法评分，分为非常满意、较满意、一般满意、较不满意、非常不满意，其中非常满意和较满意属于满意，一般满意、较不满意和非常不满意属于不满意。临床结局指标包括术后住院时间、并发症发生率和住院费用。

四、 评价指标

1. 疼痛评分：分别于术后24 h、48 h及出院时采用NRS进行评估。

2. 焦虑、抑郁得分：患者出院时采用HADS进行评估。

3. 临床结局指标：包括术后住院时间、并发症发生率、住院满意度和住院费用，其中满意度在患者出院时予以评估。

五、 统计学方法

结 果

一、 基本资料

试验组纳入46例患者，其中男性21例，女性25例；年龄为36～75岁，平均年龄为(59.83±10.14)岁；文化程度以初中为主(32.61%)；54.35%的患者有合并症；对照组纳入53例患者，其中男性33例，女性20例；年龄26～73岁，平均年龄(57.49±9.64)岁；文化程度以小学为主(32.08%)；64.15%的患者无合并症；两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、 疼痛情况

试验组术后24 h、48 h及出院时疼痛评分均小于对照组，两组间术后48 h和出院时疼痛评分的差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

三、 焦虑、抑郁得分

试验组和对照组患者焦虑、抑郁得分的差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。试验组患者可疑抑郁3人(6.5%)，有症状1人(2.2%)；可疑焦虑2人，有症状1人。对照组患者可疑抑郁5人(9.4%)，有症状2人(3.8%)；可疑焦虑3人(5.7%)，有症状2人(3.8%)。

四、 临床结局指标比较

试验组患者术后住院时间少于对照组，满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组与对照组术后并发症发生率、住院费用的差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 两组患者术后疼痛评分比较分)

表2 两组患者出院时抑郁、焦虑得分比较分)

表3 两组患者临床结局指标比较

讨 论

肺癌是全球最常见的癌症死亡原因，5年生存率仅16.1%，严重威胁着人类的健康[1-2]。手术、放疗、化疗、生物靶向治疗、免疫治疗等在内的综合治疗被广泛应用于肺癌的诊疗中。有文献[14]报道，MDT模式是保证大部分癌症患者获得最佳治疗的根本。近年来，MDT模式虽然已经在多个癌症病种开展，但是对患者术后的症状、自我感受方面关注不够，本研究通过建立个案管理师参与的MDT管理模式，将MDT多学科的优势和个案管理师高频率主动关注患者的优势相结合，对医疗资源进行有效整合，实现“医护一体化”及“以人为本”的理念。

患者自我报告[15]是指患者对疾病、治疗照护、卫生保健服务的个人主观感受的直接反馈，是无法被其他临床医务人员或照顾者所提供的信息代替，其已逐渐成为患者管理的监测指标。个案管理师多数是由护士担任，更加会侧重患者的健康、疾病及康复的需求，是最适合表达患者观点的人选，本研究试验组患者的住院满意度高于对照组，说明患者对于个案管理师参与的MDT管理模式接受度高。个案管理师在MDT团队中发挥着协调作用。作为医患枢纽，通过主动访视患者，使得患者可以有话说，及时、客观反映患者状态，提高医师工作效率；作为护患枢纽，通过指导责任护士工作，为患者提供个体化护理；作为医护枢纽，可以通过问题汇总，提高沟通效率。个案管理师在患者入院时、术前、术后、出院时都对其进行访视，询问患者的感受，鼓励患者说出不舒适的症状。本研究结果显示，试验组患者术后48 h及出院时的疼痛评分均低于对照组，这与Basch等[16]学者研究发现患者自我症状报告组与常规治疗组对比，明显改善生活质量、显著降低急诊入院及住院率相符。但是在抑郁、焦虑得分方面，两组差异无统计学意义，可能与癌症对患者而言是一种严重的生活负性事件，术后咳嗽、疼痛、气紧等不适症状及后续治疗的复杂性均会导致患者出现焦虑、抑郁等情绪反应。王骁等[17]学者研究发现中期肺癌患者更容易存在焦虑抑郁症状也说明了这一点。此外，本研究数据显示大部分患者焦虑、抑郁处于正常水平，但试验组和对照组抑郁可疑患者比例高达8.7%和13.1%，焦虑可疑患者比例高达6.6%和9.5%，甚至有患者分数可达到13分、15分，提示我们需要特别关注患者的心理健康，制定干预方案。在临床结局指标方面，两组患者的住院费用、术后并发症发生率的差异无统计学意义，但是个案管理师参与的MDT管理模式可以缩短患者的术后住院时间、提高住院满意度，分析可能与医护人员的主动询问、及时解决患者现存或者潜在的问题有一定的关系，但是在术后并发症、住院费用这些实质性问题方面作用尚不明显，这与一些研究[18]结果一致，也可能与本研究样本数偏少有一定的关系。

综上所述，本研究探索了个案管理师参与的MDT管理模式在肺癌围手术期患者中的应用效果，结果显示可以减轻患者术后疼痛、缩短术后住院时间及提高住院满意度，实现医疗资源的有效整合；但是本研究在症状采集指标上种类偏少，需要在进一步的研究中不断完善。