“4P”管理模式在降低心脏介入术后弹力胶布引起MARSI的应用研究

陈月香，吴文君*，史珣瑜，徐 燕

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213000）

医用粘胶剂相关性皮肤损伤（Medical adhesive-related skin injury, MARSI）是指揭去医用粘胶剂后皮肤出现红斑或者其他皮肤异常（包括但不仅限于水疱、大疱、撕裂、浸渍）持续30 min以上或者更长时间[1]。由于弹力胶布的粘性、张力，患者对胶布过敏，术后撕除手法不当等原因，造成MARSI的发生，增加了患者术后痛苦，降低患者满意度。“4P”管理模式是一种兼具“预测（Predict）”、“预防（Prevent）”、“参与（Participate）”以及“个体化（Personal）”四大要素的新型护理模式，具有前瞻性，可有效预防护理风险发生，提升护理质量[2]。2018年6-8月我院心内科对心脏介入术使用弹力胶布引起MARSI的发生进行了现状调查和分析，结果显示MARSI发生情况不容乐观，我科应用 “4P”管理模式进行持续质量改进，取得了一定成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

行心脏介入术穿刺大血管如股动脉、股静脉、锁骨下静脉等，术后使用弹力胶布加压包扎，包扎前患者包扎周围皮肤完整。排除标准：信息资料不全；术后24h胶布拆除因出血重新加压包扎者。对照组：2018年6月-8月行心脏介入术后使用弹力胶布加压包扎的患者163例，其中射频消融术 114例，心脏起搏器植入术38 例，经皮冠状动脉支架术经股动脉途径穿刺者5例，先天性心脏病介入封堵术4例，主动脉内球囊反搏术（IABP）2例；男68例（41.7%），女95例（58.3%），年龄24-82 岁，平均（62.63±11.12）岁。观察组：2018年9月-11月行心脏介入术后使用弹力胶布加压包扎的患者156例，其中射频消融术112例，心脏起搏器植入术39例，经皮冠状动脉支架术经股动脉途径穿刺者3例，先天性心脏病介入封堵术1例，主动脉内球囊反搏术（IABP）1例；男69例（44.2%），女87例（55.8%），年龄26-85 岁，平均（63.22±10.87）岁，两组患者基线资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施心脏介入术围手术期常规护理措施。

1.2.2 观察组

通过持续质量改进， 在常规护理基础上， 运用“4P”管理模式。

（1） 1P预测： 查阅文献并结合临床经验，制定危险因素评估表，全面评估患者，包括年龄、性别、诊断、高危疾病、用药情况、营养状况、术区皮肤状态、是否过敏体质等，识别高危人群。（2）2P预防：针对患者现存及潜在问题提前制定相应预防措施。①术前皮肤管理：对手术区域皮肤重点管理，行起搏器植入术患者，避免手术区域粘贴电极片；避免过冷或过热的水擦身或洗澡，不用刺激性护肤品；病情许可情况下适当活动，以促进血液循环，增强皮肤抵抗力；避免皮肤干燥，避免汗液、尿液等浸渍，避免摩擦。②加强营养：对年老消瘦，食欲差及营养状况差者，加强全身营养，增强皮肤抗拉能力。（3）3P参与：医护共同参与风险控制。①培训MARSI相关理论知识，案例分析，提高医护人员重视度；②共同制定预防措施，制定弹力胶布加压包扎使用及护理流程规范；③共同解决患者术后制动出现的不适，及时处理皮肤损伤。（4）4P个体化： ①对高危患者，弹力胶布包扎前，于胶布接触皮肤处涂抹3M无痛液体敷料[3]；②采用局部松解弹力胶布法包扎，以减少弹力胶布两端皮肤的受力点来降低粘贴张力：即加压包扎后，将弹力绷带两端各松解2-3cm[4]；③制动期间护理：加强穿刺部位观察，减少污染物刺激皮肤；指导患者咳嗽、打喷嚏、用力排便时用手紧压穿刺口，对抗突然增加的皮肤侧压力；加强心理护理；制动解除后床上活动避免过度屈曲或背伸术侧下肢，避免抬高上肢，以免绷带与皮肤之间的张力骤升骤降；及时解除制动及撤除胶布。④规范撕除手法：一手按住胶布粘贴处皮肤，小心揭起胶布一角，动作轻柔，180°撕除。

1.2.3 评价指标

（1）术后弹力胶布引起MARSI发生率：根据国际接触性皮炎组标准[ 5]：皮肤完整，无反应为阴性；仅有轻度红斑为弱阳性；有红斑、浸润、微量丘疹为强阳性；有红斑，明显浸润，丘疹、水疱、皮肤破溃为极强阳性。MARSI发生率=MARSI阳性例数/调查患者数×100%；

（2）术后患者满意度：分为满意、一般、不满意。满意率=满意人数/调查患者数×100%

1.2.4 统计分析方法

应用SPSSl8.0进行分析，组间比较应用t检验或x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者MARSI发生情况比较

观察组MARSI发生率为20.5%，对照组MARSI发生率为35.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 改进前后心脏介入术后弹力胶布引起MARSI发生率比较

2.2 两组患者满意度情况比较

观察组满意率为76.3%，对照组为53.4%，两组比较两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 改进前后患者满意度比较

3 讨 论

心脏介入术因穿刺大血管，术后伤口需使用弹力胶布加压包扎防止穿刺伤口出血，MARSI发生率较高，增加了患者术后疼痛感，降低术后满意度，严重者甚至影响术后伤口的愈合。“4P”医学模式概念最早由生物学家Lory-Hood首次提出[6]，强调人的主动性与参与性，同时重视个体化的差异性，逐渐被运用到一些慢性病管理及危重症风险管理上并取得一定效果。

本研究通过实施“4P”管理模式，显著降低了心脏介入术后弹力胶布引起MARSI的发生，并提升了患者术后满意度。由于传统护理模式比较被动处理MARSI发生，患者术后发生MARSI，不仅增加了额外痛苦，也引起对医护人员的不信任与抱怨，影响了对术后效果的满意度。本课题组在前期调查分析的基础上通过引进“4P”管理模式，首先通过全面评估，筛选出了MARSI高危人群，针对现存主要问题，术前采取预防性护理措施，如皮肤管理，营养管理，一定程度降低了MARSI发生风险。弹力胶布的包扎与撕除与医生操作手法息息相关，但往往他们对术后皮肤损伤并不关注，因此我们要求医生共同参与风险控制，制定个体化干预措施。通过实施一系列措施，将预测、预防、医护共同参与风险控制以及对患者采取个性化预防措施有机结合，达到了一定预期效果。术后 MARSI的发生由35.0%降到20.5%（P＜0.01），满意度由53.4%提升到了76.3%。

综上所述，“4P”管理模式能降低心脏介入术后由弹力胶布引起MARSI的发生，提高患者术后满意度。本研究为将“4P”管理模式进一步推广至临床护理质量管理，控制临床护理风险的发生，提供了一定的参考价值，期待今后进一步研究。