老年腰椎间盘突出患者椎间孔镜术中肌电图监测的应用研究

王晓雷，韩奇，王博，陆大远，马彦韬，郑拥军

复旦大学附属华东医院疼痛科，上海200040

近年来，神经电生理监测技术的应用越来越受到脊柱外科医师的重视[1]。在实际的临床手术条件下，由于诸多原因导致患者神经解剖位置的个性化，而存在对手术视野或临近区域的神经的医源性损伤风险。腰椎手术采用自发性肌电图(EMG)[2],在严格控制肌松剂使用下,可准确及时地反应神经根的功能,避免神经根的损伤[3]，同时也可作为评估腰骶神经根减压效果的指标，预测预后情况[4]。本研究的总体目标在于，通过在局麻下脊柱内镜下行腰椎间盘突出术中神经监测技术的应用[5]，评估术中肌电图在腰椎脊神经根松解术中的临床应用意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2019年3月在复旦大学附属华东医院疼痛科腰椎间盘突出拟行椎间孔镜术老年患者52 例。其中男性38 例，女性14 例，年龄60～76 岁，平均（66.7±5.5）岁。腰椎间盘突出L4/5节段患者40 例，L5/S1 节段患者11 例，L4/5 合并L5/S1 节段患者1 例。术前排除出凝血功能障碍、感染、严重心肺肝肾功能不全、肿瘤晚期患者及哺乳期、孕期妇女。患者及家属均对本次研究的实施知情，并签署手术同意书。

1.2 方法 患者取侧卧位于手术床上，胸腹下垫枕，开放静脉通路，予心电监护，术前连接肌电监测仪并校准，监测连接肌肉股四头肌-股外侧肌、股二头肌长头、胫骨前肌、腓肠肌内侧头，髂后上棘附着点做参考电极。C 臂机下定位手术节段并做体表标记，常规消毒铺巾，1%局部浸润麻醉，依次穿刺置入椎间孔镜，实施椎间孔镜下L4/5 或L5/S1 椎间盘突出扩大成形+突出髓核摘除术，术中持续监测患侧股四头肌-股外侧肌（L2、L3、L4）、股二头肌长头（L5，S1，S2）、胫骨前肌（L4，L5）、腓肠肌内侧头（S1，S2）的全程连续自由描记肌电图，设置自动捕捉保存自由电活动，设置报警信号。术中对于疑似神经根组织进行试探性推拉机械刺激，并观察肌电变化，辅助识别神经根，并记录操作时间点。术中射频刀头操作时观察肌电图变化，记录操作时间点。

1.3 观察指标 观察术后1 个月症状变化（腰背痛、下肢疼痛，下肢麻木、下肢肌力）：以患者疼痛或麻木症状改善50%及以上认为有效。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分，麻木症状以0～10 分主观评分，肌力按0～V 级评定。疗效判定标准：（1）临床治愈：疼痛缓解≥75%；（2）显效：疼痛缓解程度介于50%～74%；（3）有效：疼痛缓解程度介于25%～49%；（4）无效：疼痛缓解＜25%。

观察术中电活动记录：观察并患者术中及术后15 min 是否存在自由电活动、失神经肌电活动记录，根据神经根机械刺激及射频刀头操作时间点查看有无相应电活动等。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件进行统计分析，在统计前对计量数据进行正态分布检验及方差齐性检验，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，配对 检验用于比较所纳入受试者的治疗前后VAS 评分的差异，以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中肌电图变化 52 例患者共有59 次监测报警，其中50 次出现肌电反应，因为术中主动触碰、牵拉、推挤神经根，2 次肌电反应，因为术中牵拉神经根旁后纵韧带，另有7 次一过性肌电活动，术中并未触碰神经根或周围组织。59 次阳性反应中，50 次为真刺激阳性反应，9次为假阳性反应，阳性预测值为84.75%，52 例患者均主动牵拉刺激神经根，2 例未出现肌电反应，但术后无新出现神经根症状和体征，阴性预测值为96.15%。术中自由肌电图监测的特异性为85.25%，灵敏度为96.15%。

2.2 VAS 评分 患者术后1 个月VAS 评分均较术前下降（＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后VAS 评分的比较（±s）

表1 患者治疗前后VAS 评分的比较（±s）

观察指标 术前 术后1 个月VAS 评分（分） 7.43±2.86 1.83±0.52

2.3 不良反应 术后无伤口感染、椎间盘感染、出血、神经损伤、椎间盘脱垂等症状，5 例患者术后1 周左右仍有腰部酸痛症状，无下肢放射痛和活动受限，口服消炎止痛药塞来昔布和消肿药草木犀流浸液片1 周后症状缓解。

2.4 疗效评估 术后1 个月患者症状和体征改善48 例，根性麻木症状改善不明显2 例，术后复发2 例，无症状加重者。

3 讨论

腰椎有负重、减震、保护和运动等功能，而不良的现代工作生活习惯以及社会的老龄化伴随着腰椎间盘突出发病率的明显增高。腰椎间盘突出导致腰背痛、下肢放射疼痛、麻木、乏力甚至是运动障碍，越来越多的患者需要外科手术来进行干预。椎间孔镜作为一种微创治疗手段在临床应用越来越多[6]。然而，临床实际情况、患者解剖上的差异以及病情导致神经位置、形态和位置的变化，存在对手术视野或临近区域的神经的识别困难，继而增加了医源性损伤风险[7]，并影响治疗效果。术中神经系统监测技术是国外发展成熟，国内近几年开始开展的新技术。颈、胸椎手术,多采用体感诱发电位(SEP)，能连续监测而不干扰手术,可较准确地反应脊髓的后索和侧索上行传导束的功能状态。但SEP 具有延迟性，不能实时反映脊髓功能，当SEP出现报警时往往手术已造成不可恢复的神经损伤。而腰椎手术多采用自发性肌电图(EMG)[7]。自发肌电图是指术中神经受刺激后在该神经所支配的肌肉上记录到的电活动，持续记录的信息可以及时反应对神经根的牵拉、刺激。基本原理是刺激靠近神经根，在比较低的电流下将刺激附近的神经根而出现复合动作电位。在腰椎间盘突出的手术中，自发肌电图优点是能对神经根情况进行实时监控，同时能辅助判断刺激位置。其主要缺点是对根性损伤的特异性不高，但敏感性较高。预警标准是暴发性电活动；连续长时间的电活动，持续几秒到几分钟[8]。

本研究实施操作时在局麻下进行，没有使用肌松剂，患者会因长时间固定姿势导致的不适以及术中刺激出现肢体自主或不自主的活动，从而出现肌肉收缩，以及电极的位移，增加了短暂肌电活动的频率，降低了术中监测仪器的特异性85.25%，有一定的误报率。另外少数病例中腰椎间盘突出较重以及病程较长，突出髓核压迫神经根明显，可能导致术中牵拉神经根肌电反应不敏感，从而出现假阴性，但术中肌电监测灵敏度总体较高96.15%，能及时对医师术中的危险操作提出警示，有助于提高手术安全性。

综上所述，内镜下椎间孔入路腰椎间盘突出术中进行自由肌电图监测，可以辅助识别神经根，减少神经根的误损伤。