延续式心脏康复模式在治疗老年患者心源性休克康复中的临床观察

王飞宇，吴红娟，刘晓梅

1.陕西省人民医院心内二科，陕西省西安710068；2.陕西省人民医院护理部，陕西西安市710068

心源性休克是在急性心肌梗死患者中发生率达6%～8%，是其主要并发症之一，且其致死率极高，即使经有效治疗病死率仍高达50%，是冠心病患者死亡的首要原因[1-2]。目前，经皮冠状动脉介入治疗已成为急性心肌梗死患者的首选方法，可重建冠脉血运，改善患者预后，但手术治疗只是治疗心源性休克的一个环节，患者的远期预后有赖于完整有效的全程心脏康复模式干预[3-4]。近来学界越来越重视患者介入治疗后的延续性心脏康复，这对于老年患者尤为重要。首先，冠心病作为老年疾病之一，其患病率随年龄增长而升高，因此心源性休克患者也多以老年人为主；其次，老年心源性休克患者冠状动脉病变更为严重，更需要加强术后管理；第三，老年患者相比年轻患者信息更为闭塞，保健知识更为匮乏，需要医务人员进行指导以加强其术后康复[5-7]。基于此，本研究拟探讨院内-家庭-社区延续式心脏康复模式在老年心源性休克介入治疗后患者康复中的应用效果，为治疗心源性休克提供康复方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年1月于陕西省人民医院住院治疗的急性心肌梗死患者60 例，采用简单随机抽样分为观察组（n=30）和对照组(n=30)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）根据我国心血管病学会制定的冠心病诊断治疗指南诊断为急性心肌梗死伴心源性休克；（2）年龄≥65 岁；（3）入院后接受经皮冠状动脉介入治疗；（4）患者签署知情同意书。符合上述所有选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）合并其他心脏结构性或功能性病变如瓣膜病、心肌炎和恶性心律失常等；（2）凝血功能或肝肾功能障碍；（3）恶性肿瘤；（4）6 个月内脑卒中或重大手术史；（5）甲亢和贫血等代谢性疾病；（6）急慢性感染。具有上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者术后遵从医嘱予以双重抗血小板、常规补液及心肌营养治疗。对照组采取心胸外科术后常规护理，观察组在对照组相同护理基础上加用院内-家庭-社区延续式心脏康复模式，具体有：院内术后早期康复以医护人员为主体实施，主要以康复锻炼为主，健康教育为辅，包括术后先练习腹式呼吸（每组20 次，每日3 餐前各1 组），被动屈伸关节及核心肌群（每组30 次，每日上午、下午、睡前各1组），再练习坐起直至坐到床沿（每日用餐时，每次持续约20 min），经评估病情恢复良好（腹式呼吸及被动活动均能无障碍实现）则可开始主动肢体运动，包括主动屈伸关节及核心肌群（每组20 次，每日上午、下午、睡前各1 组）直至可站立在床沿（每次30 min，每日午餐及晚餐后各1 次）、原地踏步（每次10 min，每日晨起及睡前各1 次），继续坚持可引导患者独立行走（每次30 min，每日午餐及晚餐后各1 次）和上厕所；健康教育包括术后应立即向患者说明监护室内不宜探视过频，缓解患者紧张和焦虑，树立其康复信心，接着对其介绍心脏康复程序，学会简单评估自身恢复情况如生命体征、症状的监测并及时反馈，了解康复锻炼的必要性及其要点；转入普通病房后就应向患者及其家属介绍冠心病及心源性休克术后家庭康复，嘱其做好准备，转变意识及行为，与院内康复衔接。家庭康复以患者及其家属为主体，康复锻炼及健康教育并重，主要是生活及行为模式的转变，包括按照医嘱定时定量服药，建立健康的术后饮食结构（少盐、少油、高蛋白和多纤维素及维生素，每日定时3 餐），监测心脏指标及时发现异常，并记录康复日记，制定合理的运动处方（如每日5 000 步以上的中等速度以上步行，或每日3 0 min 以上的瑜伽、太极拳或健身操运动，球类运动首选门球及高尔夫球，避免高强度如羽毛球或乒乓球类）并严格执行，运动时密切检测运动强度，嘱家属监督并保护患者安全，促使其行为信念的转变，摈弃不良习惯，逐步戒烟限盐，教育患者及其家属识别心脏不良事件并进行紧急处理。出院时向患者介绍社区医疗卫生服务中心的职能，并尽可能帮助患者与社区构建康复联系，定期到社区体检及病情评估，社区全科医生应建立健康档案并及时随访高危患者，必要时与医院沟通，汇报病情，可组织同类患者组建康复小组，统一锻炼，相互鼓励，并相互敦促以强化康复行为，还可交流病情及康复经验。

1.4 观察指标与方法 （1）记录患者术后基线资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）和病程等；（2）患者于术后首日清晨及治疗6 个月后空腹采血5 mL，送至检验科，检测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnI）和神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平；（3）术后首日清晨及康复6 个月后测量患者心功能，包括心室的每搏量（stroke volume，SV）、收缩压（systolic blood pressure,SBP）和左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）；（4）康复实施6 个月后，评估患者体力状态及生活质量，包括6 分钟步行试验（6-minute walk test,6MWT）、Barthel 指数评分[8]及生活质量量表评分（the MOS item short from health survey,SF-36）[9]。Barthel 指数评分包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走45 m 和上下楼梯10 项内容；评分分值为2～4个等级，总分为100分，得分越高为独立生活能力越好。SF-36 量表包括36 项内容，涉及8 个领域：躯体活动功能、躯体角色功能、疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色功能和心理健康；计分方法基于Ware 等提出的求和等级方法，转换分数= (原始分数-可能最低分数) /(可能最高分数-可能最低分数) ×100，结果从最差到最好分别是0～100。

1.5 统计学分析 应用SPSS26.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用正态性检验及方差齐性检验后使用独立样本 检验比较2组间差异，方差不齐时使用 '检验比较2 组间差异；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验比较2 组间差异。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后基线资料比较2 组患者年龄、性别比例、BMI、病程、术后SV、SBP、LVEF、PCT、cTnI 和NSE 水平差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 康复实施6 个月后2 组患者心功能指标值的比较观察组患者的SV、SBP 和LVEF 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.01）。见表2。

2.3 康复实施6 个月后2 组患者血清学指标值的比较观察组PCT、cTnI 和NSE 水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.01）。见表3。

2.4 康复实施6 个月后2 组患者6MWT 值、Barthel 指数和SF-36 评分比较观察组6MWT 值、Barthel 指数和SF-36 评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.01）。见表4。

3 讨论

目前，对于心脏病患者的术后管理多侧重于院内康复部分，患者出院后的延续性康复工作尚未完善，但近年来以大型综合性医院为主导的术后康复联合体系逐渐为医护人员所重视，医院-基层-家庭管理模式在晚期肿瘤、脑梗死静脉溶栓术后患者中的应用都已进入研究阶段[9-10]，而心肌梗死患者术后心脏康复对于加强其二级预防，改善其预后至关重要，心源性休克患者病情危重，康复进程漫长，单凭院内康复更难以达到理想效果，更需要医护人员与社区医务工作者协同进行全程监督指导，而延续式心脏康复为了满足这一需求应运而生[11-14]。

表1 2 组患者术后基线资料比较

表2 康复实施6 个月后2 组患者心功能指标值的比较（±s）

表2 康复实施6 个月后2 组患者心功能指标值的比较（±s）

注：与对照组比较，△＜0.01

组别 SV（mL） SBP（mmHg） LVEF（%）观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）61.3±3.2△55.7±3.7 121.1±9.2△108.6±11.5 54.0±4.5△50.3±5.1

表3 康复实施6 个月后2 组患者血清学指标值的比较（±s）

表3 康复实施6 个月后2 组患者血清学指标值的比较（±s）

注：与对照组比较，▲＜0.01

组别 PCT（ng/L） cTnI（ng/mL） NSE（g/L）观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）65.4±13.1▲145.6±15.5 0.66±0.07▲0.97±0.10 35.6±5.0▲55.5±6.6

表4 康复实施6 个月后2 组患者6MWT 值、Barthel 指数和SF-36 评分比较（±s）

表4 康复实施6 个月后2 组患者6MWT 值、Barthel 指数和SF-36 评分比较（±s）

注：与对照组比较，#＜0.01

组别 6MWT（m） Barthel 指数(分) SF-36（分）观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）458.3±88.4#367.8±74.7 48.9±4.3#36.6±5.9 65.7±7.8#59.5±9.9

本研究的心脏康复模式分为院内、家庭和社区3个环节，涉及健康教育、康复训练及戒烟等行为干预，以及定期检测等多个方面，需要院内医护人员、社区医务工作者、家属及患者本人的密切配合，本研究根据王小琴等[15]报告的渐进式早期康复法进行了改进，对老年及心源性休克患者应调整训练强度及渐进的幅度，另外本研究不仅局限于患者术后早期康复，更需要对患者出院乃至更远期的家庭康复予以干预。心功能方面，本研究采取常用的指标包括SBP、SV 及LVEF 作为患者心功能的评价指标，这是目前评估心源性休克患者心功能恢复情况的首选测量指标[16]，曹教育等[12]的研究报道的三主体双轨道交互式康复干预与本研究的心脏康复模式理念相似，其将该理论成功应用于冠心病经皮冠脉介入治疗患者，减少患者再入院率及负性情绪，本研究则在患者心功能评价指标的基础上检测了患者康复后血清PCT、cTnI 和NSE水平，先前的研究报道该3 项指标与患者恢复状况及心功能均有较好相关性，是预测患者预后较好的血清标志物[17]。最后，本研究比较了2 组患者的6MWT值、Barthel 指数及SF-36 评分情况。6MWT 值是简易的评估患者体力状态的指标，而Barthel指数及SF-36则体现了患者日常生活能力，与王小琴等[15]的研究关注患者短期康复水平（转出监护室前1 d）相比，本研究更侧重于患者中远期（6 个月内）的康复效果，结果显示,延续性心脏康复模式能在传统康复模式的基础上进一步明显改善心功能及生活质量。

综上，本研究论述了院内-家庭-社区延续式心脏康复模式在老年心源性休克介入治疗后患者康复过程中的作用，发现其可有效改善患者术后心功能，改善患者的预后，提高患者的体力状态及生活质量，具有良好的临床应用价值。但本研究仅随访了研究对象术后6 个月的康复状态，还有待延长随访时间，以观察远期疗效；此外，本研究为单中心研究，所得到的结论尚需多中心研究进一步验证。