标准化手术护理在高龄患者行股骨近端抗旋髓内钉手术中的临床观察

邱苓，陆建平，林伟龙，范永前，陈爱东，史怡

1.复旦大学附属华东医院手术室，上海200040；2.复旦大学附属华东医院骨科，上海200040

近年来随着我国社会高龄化趋势，高龄骨折患者逐年递增，数据报告显示，预计到2040年我国股骨粗隆间骨折患者数将达50 万，尤以老年患者最为多见[1]。高龄人群骨折有较高的致残率，对患者生活质量产生严重影响，给社会和家庭带来沉重的经济负担[2]。外科手术是高龄骨折患者的主要治疗方法。股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA-II）具有创伤小、固定牢、抗旋转和防切割等优势，被视为高龄股骨近端骨折患者的一种安全可靠和疗效显著的手术方法[3]。由于高龄患者多病共存，且常合并有呼吸系统及心脑血管疾病等，而PFNA-II术中降低高龄患者的手术时间、术中出血量和体温维持等围术期风险尤为重要，因此高龄骨折患者术中对护理操作配合度的要求较高[4]。标准化手术护理在临床中已逐步得到应用，标准化手术护理配合应用可有效提高护理质量及患者满意度[5]，但其在高龄PFNAII 患者中的应用效果尚无定论，基于此，本研究观察标准化手术护理在高龄患者行股骨近端抗旋髓内钉（PFNA-II）手术中的应用效果，为患者术后康复提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年12月在华东医院骨科进行PFNA-II手术的100 例高龄患者的临床资料，依据不同的护理方法分为观察组（=51）和对照组（=49）。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥80 岁；（2）经影像学检查确诊为单侧股骨粗隆间骨折，且EVANS 分型[6]为III 或IV型的不稳定型骨折，具有PFNA-II 治疗适应症；（3）患者签署书面知情同意书。符合上述全部项目的病例纳入本研究。排除标准：（1）先天性髋关节发育不良；（2）病理性骨折；（3）合并严重精神疾病；（4）合并恶性肿瘤；（5）重要脏器功能严重损害；（6）合并身体多部位骨折或存在开放性伤口；（6）失访和死亡；（7）资料不齐全。具备上述任意1 项的病例不纳入本研究。

1.3 方法2 组患者均行PFNA-II 术。对照组术中采取普通手术护理，即在医生及其助手的指挥下行手术护理配合工作。观察组术中采取标准化手术护理，整个手术护理工作分为5 个阶段进行：人员准备、物品和环境准备、术前体位准备、术中配合和术后护理。合理安排5 个阶段的操作流程，分别对5 个阶段的时间进行量化管理。具体步骤：（1）人员准备阶段：为确保手术顺利进行，洗手护士须熟练掌握手术步骤以及器械的功能性，巡回护士则须全面掌握牵引床应用及体位摆放的标准。高龄患者骨折部位疼痛且活动受限，对于手术效果较为担忧，巡回护士在术前1 d 对其进行访视时，应密切关注高龄患者的心理情况，耐心向患者讲解手术方法和配合的要点，使患者知晓手术的目的、方法和作用等；术中需注意患者体位摆放的注意事项，及时有效缓解患者的焦虑和恐惧，使患者更好地配合护理人员高效地完成多项术前的护理操作。（2）物品和环境准备阶段：手术物品准备是手术成功的关键，手术器械管理须严格按照我院骨科外来器械管理条例施行，术前需确保手术所需的器械处于备用状态。准备C 型臂机、牵引床及相关牵引配件，参照患者的患肢情况在患侧及床尾各放置铅板；于患侧铅板前放器械桌，在患者的健侧头端放置暖风机，同时在健侧放置 C 型臂机。手术室需保持室温于25℃～26℃，相对湿度范围为50%～60%。（3）术前体位准备阶段：麻醉成功后将患者先转运至可透视骨科牵引床上，医生和护士分别站在床与平车的两边，而麻醉医生则站在患者的头端，先将交换床床垫半拉至牵引床，一个人托住患者肩背部，另一个人则托住患者的腰臀部，第三个人将患者下肢托住，并一起将患者快速平稳地转移至牵引床。按需调整牵引架的长度，将患侧下肢包裹于足靴内并固定；而健侧下肢取截石位，髋膝关节屈曲，将其放置于截石位的脚架上，同时调整为功能位；将健侧牵引架移至床头并锁定。棉垫包裹患侧上肢后，屈肘约束于掩面架上，健侧上肢则约束于体侧，用小单制成囊袋并包裹住患者的上半身，将暖风机管路妥善固定于袋内，设置机器的温度为37℃。分别于会阴柱及截石位脚架上应用小棉垫保护，骶尾部黏贴优洁敷贴进行保护，防止术中压疮的发生。待体位摆放成功后，行标准化牵引复位，即外展-外旋-牵引-内收-放松牵引-内收到位-内旋至中立位。（4）术中配合阶段：洗手护士需提前10 min 洗手，全面检查手术器械是否配备齐全，功能性是否完好，及时与巡回护士清点用物，与手术操作者一起消毒铺巾，应用3 L 手术敷贴将敷料固定。了解手术步骤，全面配合医生手术，术中依次传递器械，所采用的导针在拔出后均需仔细检查尖端是否完整；测量螺旋刀片和交锁钉长度确保无误，才可递给手术医生使用。（5）术后护理阶段：手术结束后即刻放松牵引，注意患者的生命体征及伤口渗血情况，转床时需轻稳准，保持患者的患肢外展中立位，及时为患者穿上衣服，转运时将暖风机管路一并移至转运床；检查患者皮肤是否受压，而后与苏醒室护士及时做好交接工作。

表1 2 组一般资料比较

1.4 观察指标与方法（1）手术相关指标：记录术前准备时间、手术时间、术中出血量和首次下床活动时间。（2）焦虑和抑郁程度评估：应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[7]评估患者焦虑情况，≥29 分表示严重焦虑，≥21 分表示明显焦虑，≥14 分表示焦虑，＞7 分表示可能焦虑，＜7 分表示无焦虑；应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[8]评估抑郁状况，评分＞24 分表示严重抑郁，17-24 分表示中度抑郁，7-17 分表示轻度抑郁，＜7 分表示无抑郁。（3）术后并发症：观察术后尿路感染、静脉血栓、肺部感染和谵妄等发生情况。并发症发生率=并发症例数／总例数×100%。（4）骨折愈合时间和髋关节功能评估：随访并记录患者骨折愈合时间，采用Harris 评分量表[9]评估患者的髋关节功能。Harris 评分包括疼痛评分（44 分）、功能活动评分（共14 分，包括上楼4 分、穿鞋系带4 分、坐5 分和乘坐交通工具1 分）、步态评分（11 分）、行走距离评分（11 分）、行走辅助器使用评分（11 分）、畸形评分（4 分）和关节活动度评分（5 分），满分为100 分。评级：90～100 分为优，80～89 分为良，70～79分为可，70 分以下为差。评分越高提示手术效果越好。分别于患者术前、术后6 个月进行相关指标评估。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间比较进行独立样本的秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术相关指标比较 观察组术前准备时间、手术时间和首次下床活动时间和术中出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.2 2 组HAMA 和HAMD 评分比较 术前2 组HAMA和HAMD 评分比较差异均无统计学意义（＞0.05），术后2 组HAMA 和HAMD 评分明显低于同组术前，且观察组术后HAMA 和HAMD 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.3 2 组并发症发生率比较观察组并发症发生率低于对照组（＜0.05）。见表4。

2.4 2 组骨折愈合时间和髋关节功能比较 观察组骨折愈合时间明显少于对照组（＜0.05）；2 组术后6 个月Harris 评分较同组术前明显升高（＜0.05），而2 组术后6 个月Harris 评分差异无统计学意义（＞0.05）。见表5。

3 讨论

据世卫组织统计，发达国家接受外科手术治疗后导致严重并发症的比例高达3%～17%，住院患者手术期间死亡风险约为0.4%～0.8%，而发展中国家大手术死亡率约为10%[10]，对患者生命健康造成严重威胁。PFNA-II 因髋螺钉力臂短、弯矩小和滑动加压等明显优势，可有效避免松质骨的丢失，确保疏松的松质骨更为密集和扎实，同时有效提高抗拔除力，具备明显的抗旋转作用[11]，目前广泛应用于高龄股骨粗隆间骨折患者中，但如何降低手术风险备受关注。标准化管理是管理学之父泰勒首次提出，其研究成果是以各个环节和要素的标准化为表现形式，开启了标准化管理的先河，标准化手术配合对手术的顺利开展至关重要，现已有各种外科手术引用标准化管理流程的理念，在常规流程的基础上逐渐发展与完善，建立更规范与精细的手术配合流程[12]；研究[13]证实手术室标准化护理配合可有效提高手术质量。规范化护理流程在脑胶质瘤患者应用中可有效预防医院感染[14]。故而积极探究标准化手术护理配合在高龄PFNA-II患者中的应用效果，有望为高龄PFNA-II 患者临床效果和手术安全性的提高提供护理方法。

本研究结果显示，观察组术前准备时间、手术时间和首次下床活动时间较对照组明显缩短，术中出血量明显低于对照组，提示标准化手术护理配合在高龄PFNA-II 患者应用中可明显改善手术相关指标，并减少患者术中出血量。研究证实手术时间与手术创伤成正比；且术中保温也可有效减少术中出血量；手术创伤越小，围手术期并发症发生率越低，进而使患者首次下床时间提前[15-17]。标准化手术护理配合的应用，通过规范化护理流程和手术室标准，制定标准化护理程序，对提高护理人员知识水平及主观能动性有积极意义。护理过程中巡回护士及洗手护士主动参与，而非被动按医师指令传递物品，有效提高手术效率，同时减少术中器械或物品准备的等待时间，有效缩短术前准备时间和手术时间等，进而减少术中出血量，更利于患者术后的康复[18]。

高龄骨折患者常合并多种基础性疾病，外科手术风险较高，患者常伴随不良心理问题，苗琼等[19]研究表明，老年股骨骨折患者存在明显的焦虑和抑郁情绪，而经过综合性护理干预可有效降低患者焦虑和抑郁程度。本研究结果显示，干预前2 组HAMA 和HAMD 评分较高，但干预后观察组HAMA 和HAMD评分显著低于对照组，说明标准化手术护理配合应用于高龄PFNA-II 患者中可有效缓解患者焦虑和抑郁，可于术前为高龄患者进行积极的心理干预，有效缓解其不良心理问题，提高患者战胜疾病的信心。本研究还显示，观察组并发症发生率低于对照组，提示标准化手术护理可减少并发症发生，促进患者预后，分析其原因可能与标准化手术护理中的健康宣教、心理干预、规范配合流程和加强术中保温等措施有关。同时，本研究发现，干预后观察组骨折愈合时间较对照组明显缩短，推测标准化手术护理有利于高龄PFNA-II 手术患者的康复。标准化的流程使手术配合规范有序和有条不紊，提高护士与手术医师配合的默契程度，为手术节省了宝贵的时间，在提高手术成功率的同时降低了术后感染的风险[20-21]，与本研究结果一致。然而，由于本研究的观察样本有限，今后需要扩大样本并进行前瞻性研究，验证和完善本研究的结论，为PFNAII 推广应用于高龄患者的手术提供依据。

表2 2 组手术相关指标比较（±s）

表2 2 组手术相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 术前准备时间（min）手术时间（min）术中出血量（mL）首次下床活动时间（d）观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）13.94±1.45△19.56±2.13 44.30±11.87△77.60±8.22 71.40±26.73△124.60±21.78 7.34±1.06△12.49±1.30

表3 2 组HAMA 和HAMD 评分比较（±s）

表3 2 组HAMA 和HAMD 评分比较（±s）

注：与同组术前比较，△＜0.05；与对照组术后比较，▲＜0.05

组别 HAMA（分）术前 术后HAMD（分）术前 术后观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）16.59±2.12 16.31±1.99 9.89±1.02△▲14.36±1.45△23.14±2.61 22.98±2.48 14.67±1.59△▲18.64±1.97△

表4 2 组并发症发生率比较[例（%）]

表5 2 组骨折愈合时间、髋关节功能比较（±s）

表5 2 组骨折愈合时间、髋关节功能比较（±s）

注：与对照组比较，△＜0.05；与同组术前比较，▲＜0.05

组别 骨折愈合时间（周）Harris 评分（分）术前 术后6 个月观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=51）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=49）10.06±1.30△12.13±1.28 67.14±6.61 66.98±6.58 84.67±8.79▲83.64±7.97▲