知信行护理模式干预在老年骨与软组织肉瘤患者大剂量化疗后改善抑郁的研究

王琼，周静，沈娟娟

上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科，上海200233

肿瘤已成为严重威胁中老年人群生存安全的主要疾病之一，骨与软组织肉瘤在50 岁以后患者是一个高峰[1]。骨与软组织肉瘤因部位多在四肢肌肉组织丰富部位或腹腔内，起病较隐匿，往往因为中老年人群腰椎间盘突出、骨质增生、骨质疏松等多种劳损性疾病发生率高，而掩盖肿瘤的早期非特异性临床表现，致使许多中老年患者在确诊时已处于中晚期，往往无法通过手术完全切除，需接受以蒽环类化疗药物为主的化疗方案进行治疗。虽然以蒽环类化疗药物为主的大剂量化疗的生存获益不容质疑，但大剂量化疗将导致恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV），是许多患者最恐惧的不良反应，事实上呕吐经过标准的联合止吐方案治疗后可以显著缓解，但恶心一直给患者带来精神上的困扰，引起心理异常。由于不良生活经历和创伤带来的后遗症在老年患者更为显著，化疗引起的CINV 是引起老年肿瘤患者焦虑、抑郁的主要原因之一[2]。知信行护理模式干预是一种国际公认的有效的针对焦虑相关障碍，如焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症的心理治疗方法，优化的个体化治疗选择可以改善抑郁症的治疗结果。

本研究探索了是基于基础的止吐治疗的基础上知信行护理模式干预对骨与软组织肉瘤老年患者接受大剂量化疗抑郁状态改善，预期性呕吐的发生率及严重程度的改善进行回顾性分析，评价知信行护理模式在老年肉瘤患者临床综合护理是否能得到更积极的治疗动态。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月经上海交通大学附属第六人民医院确诊的骨及软组织肉瘤患者，拟接受以蒽环类药物为主的大剂量化疗（阿霉素60 mg/m2）。所有患者入院后均由床位护士与床位医师共同完成进行Z ung 抑郁状态自评量表(SDS)[3]以及焦虑自评量表(SAS)[6]评估患者的焦虑、抑郁状况。SAS 和SDS 量表由美国杜克大学医学院华裔教授Zung 编制，量表均为20 个条目，每个条目采用1-4 级评分[4]。本研究选取SDS 标准分≥53 分或SAS 标准分≥50，同时CINV 不良反应分级标准Ⅰ度以上的患者21 例。所有患者年龄范围55～65 岁，中位年龄57.8 岁，其中男性8 例，女性13 例。患者本人均已知晓病情。

1.2 排除标准 （1）生命体征不稳，病情危重、不能进食，严重消瘦者（恶病体质），Karnofsky（KPS）评分＜70 分者；（2）未能按照研究计划完成SDS 量表及治疗者；（3）不能按时入院进行第二周期化疗，化疗剂量变化及化疗方案变更者；（4）伴有脑转移及既往患有中枢神经系统疾病史，如脑出血、脑梗死、脑萎缩等；（5）再次增加其他可加重CINV的药物；（6）预计生存期不满3 个月者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 采用含阿霉素(60～75 mg/m2) 化疗方案全身化疗，化疗相关辅助用药均相同，化疗前30 min 常规给予盐酸帕洛诺司琼0.25 mg 静脉滴注。

1.3.2 知信行护理模式治疗 首先，明确以下信息：(1) 患者基本情况，包括年龄、文化程度等；(2) 了解骨与软组织肉瘤病情、临床影像检查结果；(3) 化疗方案以及不良反应症状、发生率、以及引起的障碍；(4) 信息来源等。然后，给予以下干预措施：包括(1) 营造轻松、舒适、安静的环境，使患者处于充分身心放松的状态；(2) 对患者进行急性、延迟性、预期性以及爆发性呕吐的认知宣教，给每位患者发放本科室主编的“抗肿瘤治疗引起恶心、呕吐的自我管理手册”；特别针对预期性呕吐给予床位护士床旁宣教，使患者对预期性恶心呕吐具有充分的认识，并由床位护士以提问的方式帮助患者强化记忆；(3) 与患者建立良好的互动沟通，每天查房过程中与患者充分交流，及时发现可能导致患者发生预期性CINV 的诱因，引导患者消除潜意识里对化疗不良反应的恐惧，从而积极配合治疗；(4) 采用同伴教育，本科室建立有国家级骨肿瘤健康家园，每月邀请治愈后患者中的志愿者，分享他们对化疗期间CINV 的防治心得，增强患者克服化疗不良反应的信心；(5) 一旦患者发生CINV，由床位护士或者家属协助其采取侧卧位或者坐位，防止误吸；(6)针对性的给予个性化的CINV 缓解措施，如：音乐疗法、放松疗法、冥想疗法、阅读疗法等；(7) 做好化疗期间的饮食宣教，选择摄入优质蛋白、高热量、高维生素食物，避免食用腌制、油炸、辛辣以及刺激性的食品，告知足够的营养是保证机体免疫力的基础。经护理干预治疗后，每次化疗前再次进行SDS 及SAS 评分。

1.3.3 观察及评价方法 入组患者均采用护理干预模式治疗前后的自身对照，知信行护理模式干预治疗前状态定义为对照组，治疗后状态定义为治疗组。

呕吐分级：无CINV 为0 度；出现恶心,无呕吐为I 度；出现短暂呕吐但不需治疗为II 度；出现严重呕吐且需要治疗为III 度；难以控制的呕吐为VI 度。每日恶心、呕吐次数、每次呕吐物量均做记录。CINV 评价：知信行护理模式干预治疗后出现CINV 的严重程度与治疗前进行比较并分析，有效程度按照CINV 分级，程度不变者为稳定，减轻1度或者以上者为减轻，增加1 度或以上者为加重，治疗有效为CINV 减轻者。

抑郁状态评价：治疗组的SDS 量表标准分与对照组进行比较并分析，有效程度按照SDS 量表标准分评价[4]：53～62 分、63～72 分、＞72 分 分别为轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁，每增加1 个或以上程度为加重，下降1 个或以上程度为减轻，无变化者为稳定，治疗有效为抑郁状态减轻者。

焦虑状态评价：治疗组的SAS 量表标准分与对照组进行比较并分析，有效程度按照SAS 量表标准分评价：50～59分、60～69、70 分以上分别为轻度焦虑、中度焦虑、重度焦虑，每增加1 个或以上程度为加重，下降1 个或以上程度为减轻，无变化者为稳定，治疗有效为焦虑状态减轻者[4]。

生活质量评分：根据欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量核心调查问卷，采用数字标尺模拟评分法，对患者一般活动、情绪、行走能力、与他人交往、睡眠和对生活的喜爱这6 个方面的生活质量进行评估，1 表示无障碍，10 表示完全障碍。

1.4 统计学方法 选用SPS S 19.0 统计软件进行统计学分析，所有数据进行配对 检验分析，以＜0.05 为差异有统计学上的显著性意义。

2 结果

2.1 患者焦虑、抑郁情况 本研究21 例患者在知信行模式干预治疗前焦虑平均评分为（66.33±7.33），抑郁平均评分为（68.23±8.02），在接受治疗后焦虑及抑郁均改善，焦虑平均评分为（59.62±6.22），抑郁平均评分为（58.76±6.03），＜0.05。见表1。

2.2 患者恶心、呕吐情况 本研究在知信行护理模式干预治疗前每日恶心平均次数（4.62±1.66），呕吐平均次数（3.57±1.36），接受治疗后每日恶心平均次数为（2.86±1.15），呕吐平均次数为（2.57±0.81）。2 例预期性呕吐患者在接受知信行护理模式干预后未再发生预期性呕吐。见表2。

3 讨论

我国肿瘤尤其是老年肿瘤患者的发病率比例更是逐年增加，老年患者对恶性肿瘤本身的心理焦虑、抑郁、暴躁、孤独、易怒的情绪无法宣泄，受患者的文化程度、生活环境、心理状态的影响，他们对于治疗的恐惧和排斥远高于其他年龄群体的患者[5]。有报道示，人文关怀护理可提高患者的遵医行为和护理服务满意度，降低其负性情绪[6-7]。一方面骨与软组织肿瘤部分患者必须面临截肢，患者的生活能力明显受限，生活不能自理比率远高于其他肿瘤。此时患者会变得更为脆弱、敏感，渴望得到子女及周围人群更多的关怀，更加需要鼓励与安慰。另一方面骨与软组织肉瘤化疗剂量大而密集，是一个漫长的过程，也是一个容易使患者产生焦虑、抑郁的因素。呕吐的表现主要根据出现的时间不同分为急性呕吐、迟发性呕吐和预期性呕吐三大类。对于急性和迟发性呕吐目前主要采取药物止吐治疗，而对于预期性呕吐主要采取心理护理。充足的知识是积极态度的一个重要决定因素，因为本研究老人患者人群没有化疗相关不良反应的知识，化疗引起的CINV 将会显著降低他们的生活质量，对生活自理、运动、休闲和社会追求产生了负面影响，从而影响预后，患者对治疗态度和信念也令人担忧。患者在承受疾病进展、治疗相关所致临床症状如呕吐时会产生非常大的心理压力，从而出现消极、焦虑、悲观等不良情绪，而情绪波动又可能导致患者的病情进一步加剧恶化，故呈现出恶性循环[8-10]。及时给予患者心理教育、疏导，促使其认知重建，预防治疗恐惧，减少焦虑抑郁复发，让其能够配合化疗的完成，是提高肿瘤患者治疗效果，改善生活质量的重要方法。知信行模式下的临床相关的护理中，通过提供给患者正确的健康教育知识，帮助患者树立正确的健康信念和积极的态度[3]。

在临床护理工作中对老年肿瘤患者发生心理问题的原因分析中发现，缺乏有效的沟通交流及疏导是最主要的因素。知信行模式的作用机制[11-13]中“知”是对在治疗相关知识认识的基础上充分理解，“信”是进一步确立正确的治疗信念和积极配合治疗的态度，“行”是行动，首先对基本知识形成正确认识，然后建立起积极的信念与态度，进而形成有益于健康的科学行为。虽然知信行模式已被推荐为抑郁、焦虑的治疗，但由于缺乏治疗延续性和缺乏密切随访数据的，其临床应用仍然有限。肿瘤患者需要定期的入院化疗，避免了治疗结束后焦虑症状的复发，适合知信行模式护理的应用。本研究回顾性分析了知信行模式干预治疗对骨肉瘤大剂量化疗应用标准止吐治疗后CINV 及焦虑、抑郁状态的改善疗效[14]，评估了知信行模式护理治疗前后患者焦虑、抑郁评分，记录患者呕吐及恶心程度的变化。研究结果显示知信行模式护理在缓解化疗后预期性呕吐，减低恶心、呕吐发生率及程度的同时，改善患者焦虑、抑郁的作用是显著的，在确保骨肉瘤患者能够按时进行密集大剂量化疗有积极的意义[15-16]。

表2 知行信护理干预前后预期性呕吐分级例数对比

本研究结果再次证实通过知信行模式的护理治疗能够指导患者通过有意识地训练控制自身的心理生理活动，显著增加了患者的治疗信心，树立积极的治疗态度，从而减轻预期性CINV 的严重程度，显著提高化疗的依从性[17-18]。