动脉瘤介入栓塞术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的效果

汪 娇 兰 军 肖 刚 丁 辉

将颅内血压过高或血管结构异常引起血管瘤破裂导致的出血、挤压及脑血管痉挛等症状称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血[1-2](aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH)。根据Hunt-Hess分级法，可将aSAH分了Ⅰ～Ⅴ级，Ⅳ、Ⅴ级aSAH患者为高分级。高分级aSAH增加了患者的致残率和死亡率，死亡率在6个月内达到60%[3]。随着临床上对颅内破裂动脉瘤治疗的不断研究，医学上对此病也有了共识[4]：即病发后，应立即进行处理。从治疗方法来看，主要有介入栓塞术和颅内夹闭术。本文主要探究介入栓塞术对高分级aSAH的疗效。为了更好地了解介入栓塞术的手术效果，我们对100例符合本研究要求的高分级aSAH患者随机分为2组，分别进行介入栓塞术和颅内夹闭术，对2组患者的多项指标进行临床观察和对比分析，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2017年3月至2018年8月收治的高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者100例作为研究对象，随机分为观察组50例，对照组50例。纳入标准：经计算机断层扫描和数字减影血管造影检查和临床表现检查，与aSAH诊断标准相符；颅内无显著升压的情况；预期生存时间>5个月；世界神经外科联盟分级(World Federation of Neurological Societies Scale，WFNSS )为Ⅰ～Ⅲ级患者；患者均了解本研究并签署知情同意术；由我院医生执行手术。排除标准：心、肾等重要器官有严重损害者；凝血功能较差者；有其他严重疾病。观察组男性33例，女性17例，年龄45～66岁，平均年龄(54.22±10.21)岁，其中Hunt-Hess分级有39例Ⅳ级患者、11例Ⅴ级患者，出血位置在前交通动脉25例、在大脑中动脉6例、在后交通动脉19例；对照组男性27例，女性23例，年龄44～67岁，平均年龄(54.36±9.87)岁，其中Hunt-Hess分级有42例Ⅳ级患者、8例Ⅴ级患者，出血位置在前交通动脉24例、在大脑中动脉5例、在后交通动脉21例。2组的一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用动脉瘤栓塞术：术前对患者进行肝素化12 h，将患者进行全身麻醉。通过血管造影确定动脉瘤的大小及位置，将微导丝送到动脉瘤，同时选择大小合适的弹簧圈，通过微导丝输送至合适的位置，填塞完并稳定后将导管脱下。手术中要严格止血，术后几天用低分子肝素抗凝。对照组采用颅内动脉瘤夹闭术：患者平卧于床上，将其全身麻醉后，手术针对不同部位的肿瘤有不同的入路。选择入路后，对皮瓣进行分离，从而使硬脑膜暴露，通过显微镜进一步确定病发部位，用适宜的动脉夹在瘤体部位完成夹闭操作；对患者进行严格止血，并密切监测其生命体征。

1.3 观察指标

对患者术后2个月内的身体状况进行评价。恢复良好指恢复到常规生活和工作，状况基本好转；中度残疾是恢复日常生活，但部分工作技能缺失；重度残疾是丧失了生活和工作能力；植物生存指可以自主呼吸但意识已缺失，其中预后良好为“恢复良好+中度残疾”。观察术后患者的并发症发生情况，如颅内感染、再出血、脑积水、脑血管痉挛等。对患者各项免疫指标进行检测，如免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)。记录患者的住院时间。对患者的完全闭塞率和复发率进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件分析数据，定量资料用(平均值±标准差)表示，2组定量资料的比较采用t检验；计数资料用百分比表示，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组预后情况对比

2组的恢复良好率均无明显差异(P>0.05)，观察组预后良好率显著高于对照组(P<0.05)，重度残疾率、植物生存率显著低于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义，见表1。

2.2 2组术后并发症发生情况对比

2组术后脑积水、再出血情况无明显差异(P>0.05)；观察组术后颅内感染、脑血管痉挛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症发生情况对比(例，%)

2.3 术后1 d、7 d 2组患者各项免疫指标情况对比

观察组术后1 d各项免疫指标免疫球蛋白M、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A都高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；术后7 d观察组的各项免疫指标均高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表3。

表3 术后1 d、7 d后2组患者各项免疫指标情况对比

2.4 2组住院时长对比

观察组住院时间为(7.86±2.70)d，明显短于对照组的(15.60±1.55)d，且差异有统计学意义(t=17.58，P<0.05)。

2.5 2组患者手术效果对比

观察组的完全闭塞率为90%(45/50)，对照组为92%(46/50)，2组间无明显差异(χ2=0.122，P=0.727)。观察组的复发率为10%(5/50)，对照组为4%(2/50)，但2组没有统计学差异(χ2=1.382，P=0.240)。

3 讨论

大脑动脉瘤一旦破裂将极大提高致残率和死亡率，若救治及时和救治方法得当，可有效减少患者的死亡风险。高分级aSAH的致病机制是颅内血管压力突然增高或者血管结构异常时，引起血管瘤膨出，导致血管压迫，破裂出血以及动脉痉挛等症状。当前，治疗高分级aSAH的主要方法有动脉瘤介入栓塞术和颅内动脉瘤夹闭术[5-6]，且都有一定的临床疗效和手术安全性[7]。颅内动脉瘤夹闭术作为一种经典的治疗手段，利用显微镜进行该手术能清晰地观察到动脉瘤的情况，同时又能保证周围的神经和血管安全，同时夹闭过程中对颅内血肿有消除作用。但该术后对患者的损伤相对较大，在手术中患者也会大量出血，脑组织及周围组织也可能受到损害，加大并发症发生的概率；同时由于受限于手术空间，操作难度较大[8]。考虑到该手术的并发症问题，发展其它治疗脑动脉瘤的手术成了亟需解决的重大问题。随着医疗介入技术的不断发展，动脉瘤介入栓塞术由于其独特的优点如对患者身体损伤较小、术后恢复期短、并发症少等，得到了广泛关注[9-10]。动脉瘤介入栓塞术主要操作是利用特制的导管设备，将生物弹簧圈导入并填塞于瘤体中，随后弹簧圈可减慢甚至阻断瘤体内的血液流动，形成栓塞，使瘤体血栓机化，从而达到治疗作用[11]。

本研究结果表明，观察组的预后良好率明显高于对照组，同时观察组的住院时间显著短于对照组，这说明相比于颅内夹闭术，介入栓塞术的治疗效果更佳，同时患者恢复到正常生活和工作能力的时间缩短，可能原因是颅内夹闭术损害了患者的局部血管组织，影响了机体的内分泌系统，使得机体的免疫力下降，从而降低了治疗效果，使恢复期延长。对于2组的术后并发症情况，观察组的颅内感染率、脑血管痉挛率远低于对照组，其可能原因分析是介入栓塞术的创伤力度小，降低了并发症的发生率。在术后1 d和7 d对患者各项免疫指标进行测定，显示观察组的IgM、IgG、IgA含量均高于对照组，表明介入栓塞术对患者免疫力的保护力度更大，有利于患者的预后，也与观察组住院时间短这一结果相符合。2组的完全闭塞率和复发率没有明显差异，这与以往长期追踪的研究结果不完全符合，可能与我们追踪记录时间较短有关。

综上所述，在高分级aSAH患者的治疗中，介入栓塞术的疗效较颅内夹闭术更显著，并发症的发生率更低，同时预后情况更佳，也缩短了患者的住院时间。本研究的不足之处在于选取的样本量偏少，且对于患者术后恢复情况的追踪记录时间较短，对于介入栓塞术的远期临床疗效还需进一步探究。