冷刀锥切术与宫颈环形电切术治疗宫颈鳞状上皮内瘤变的疗效比较

黄伟娟 高雁荣 郭舟群

宫颈癌是死亡率极高的1种女性生殖系统恶性肿瘤，病因与高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HPV)、早婚、早育、多产等多种因素相关[1-3]。随着医疗技术的进展，宫颈癌癌前病变的的发展过程与HPV的持续感染密切相关已经得到证实，又有研究指出，HPV病毒感染后，将依次进展为低级、高级宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，最终发展为宫颈癌，此过程约为5～10年[4-6]。因此，早发现、早治疗CIN，对降低宫颈癌的发生、发展具有重要意义。冷刀锥切术(cold knife coning，CKC)与宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是CIN常用的手术治疗方式，但在治疗效果上仍有一定争议[7-8]。由于宫颈癌中约有80%为鳞状细胞癌，因此本研究选取宫颈鳞状上皮内瘤变患者作为研究对象，对比两种术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月至2019年6月在我院就诊的120例HSIL患者，纳入标准：①经术后病理学检测确诊为宫颈鳞状上皮内瘤变患者；②均为已婚妇女；③分别于本院行CKC或LEEP手术治疗；④本研究经医院伦理委员会审批，患者知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤；②药物滥用史、酗酒史；③合并癫痫、脑出血等疾病，存在交流障碍；④内分泌系统疾病史、心脏病史；⑤不配合随访。随机数表法分为两组，对照组60例行CKC治疗，观察组60例行LEEP治疗。两组患者年龄、孕次、CIN分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组HSIL患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均行常规凝血、生化、白带、传染病检查，术前1天禁止性生活，于经期结束3～7天内进行手术，绝经者符合条件即可手术。对照组：行CKC手术，采取腰硬联合麻醉后取截石位，碘伏消毒宫颈，于宫颈左右两侧及上下切缘注射肾上腺素(1∶5000)，涂抹卢戈氏液确定病变范围，在未着色部位区域外0.5 cm处行冷刀锥切，锥底宽约2～3 cm，高度约1.5～2.5 cm，止血、送检、术毕。观察组：行LEEP手术，不进行麻醉，取截石位，充分暴露宫颈后消毒，涂抹卢戈氏液确定病变范围，在未着色区域外0.3～0.5 cm处进行LEEP电切，在保证病变组织完整的前提下，向外缘延伸0.3～0.5 cm，深度延伸0.5～1.5 cm，病变组织送检、术毕。两组患者术后3 d内给予抗生素预防感染，术后3个月内避免性生活及剧烈运动。

1.3 观察指标

①两组患者围术期指标对比。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及费用；②两组锥切组织大小比较。记录两组患者切除的病变组织的锥切面积、高度；③两组术后并发症情况比较。主要并发症包括切口感染、宫颈粘连、术后出血等；④两组术后治愈率和复发率比较。术后对两组患者随访1年，记录术后3、6、12个月患者的门诊复查情况，在病理组织发现新的宫颈鳞状上皮内瘤变视为复发；术后1年复查TCT及HPV，均为阴性即为治愈。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、住院费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组锥切组织大小比较

观察组切除组织的椎高、锥切面积小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者围术期指标比较

表3 两组锥切组织大小比较

2.3 两组术后并发症情况比较

两组术后宫颈粘连、切口感染、术后出血发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症情况比较

2.4 两组术后治愈率和复发率比较

术后随访1年，两组患者术后3、6个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后12个月复发率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。观察组、对照组的治愈率分别为83.33%(50/60)、90.00%(54/60)，差异无统计学意义(χ2=1.154，P=0.283)。

表5 两组术后复发情况比较(例，%)

3 讨论

随着医疗检测技术的进步以及人们查体意识的增强，宫颈癌、CIN的发病年龄与以前统计的数据相比更小，有更年轻化的趋势[9]。CIN的进展途径可以分为两种，可能进展或不进展为浸润癌，对CIN的早发现及早根治，可以从根本上排除其发展为宫颈癌的可能性[10]。目前针对CIN的手术治疗方式较多，例如子宫全切术、宫颈锥切术等，考虑到年轻患者需要保留生育和功能，需要妇科医生尽可能缩小手术范围，所以宫颈锥切术的临床应用更加广泛[11]。

CKC是传统的宫颈锥切术式，能切除较大块的组织进行病理检查，手术切缘不会出现热损伤及灼伤，可以保证病理结果诊断的准确性，但手术需要进行全麻且费用较高[12]。LEEP是近年来兴起的锥切术式，患者不需麻醉，手术时间短且出血少，术后恢复更快[13]。两种术式对CIN的疗效优劣一直存在争议，如魏华莉[14]等的研究比较了LEEP、CKC和改良LEEP对高级别鳞状上皮内瘤变的疗效，认为三者可以减少术中出血及术后并发症，但是病灶残留、复发、HPV感染率高于CKC。而王敏等[15]的研究中认为LEEP、CKC对CIN有着相近的疗效，两组患者的预后情况比较并无差异，LEEP更适合有生育需求的患者。本研究选择宫颈鳞状上皮内瘤变患者为研究对象，比较此两种术式的疗效及对患者预后的影响。

本研究通过对两组患者锥切组织大小的比较，发现观察组切除组织的椎高、锥切面积小于对照组，说明LEEP术切除的组织体积更小；观察组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、住院费用均少于对照组，说明相比于CKC，LEEP手术更快且费用更低，对患者的影响更小，推测原因LEEP创伤小，锥切组织小，尽可能的保留患者宫颈完整性，缩短了患者术后的恢复期，与既往研究结论一致[16-17]。本研究中，两组术后宫颈粘连、切口感染、术后出血的发生率相比无差异，但是李著艳等[18]研究提示，经LEEP术治疗的CIN患者术后并发症发生率远低于行CKC术的患者，于本研究结果不一致，可能与样本容量及医师操作经验不同相关。王思义等[19]通过对150例CIN患者进行术后随访调查，认为CKC在降低病灶残留方面更加突出。本研究对患者随访1年，发现两组治愈率无差异，而观察组术后1年的复发率更高，说明了LEEP术虽然可以加快患者术后恢复，但是复发风险高于传统CKC术式，与既往研究结果一致[20]，推测与CKC术切除范围较大相关。

综上所述，与CKC相比，LEEP治疗宫颈鳞状上皮内瘤变有助于术后恢复，二种术式疗效相近，但行LEEP术式的患者1年内复发率更高，临床可根据患者经济实力、年龄、CIN级别等实际情况进行选择，对于术后存在残留灶或复发的患者应及时进行二次手术。