宫颈癌术后放疗致下肢淋巴水肿及神经电生理功能的影响及机制分析

朱认真 张开宇 李 倩

下肢淋巴水肿是盆腔肿瘤的常见症状，多由于肿瘤侵袭转移或术后盆腔放疗等原因引起的淋巴回流障碍所致，尤其在宫颈癌术后放疗患者较为常见[1-2]。下肢淋巴水肿不仅引起下肢的肿胀、功能下降，导致患者的生活质量降低，而且淋巴液淤积能够导致下肢组织结构的营养障碍，甚至引起器质性的损伤[3]。神经功能与淋巴组织的关系密切，下肢淋巴水肿患者常伴有下肢酸胀、沉重感，而且也常发生麻木、刺痛等不适感，表现为外周神经损害症状[4-5]。有研究限显示在阻断淋巴回流后，能够引起神经细胞的凋亡，而在淋巴回流障碍的患者，应用营养神经药物能够促进淋巴管的再生，促进淋巴循环的建立[6-7]。由此可见神经功能与区域淋巴组织具有相互依赖的关系，为进一步探讨宫颈癌术后放疗所致淋巴水肿患者下肢神经功能的变化及其机制，本文就其胫神经及腓浅神经的电生理功能进及血清Bax、BCL2蛋白表达的情况进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2015年4月至2018年12月收治的62例宫颈癌术后放疗所致下肢淋巴水肿患者作为水肿组，患者年龄36～67岁，平均年龄(46.2±5.8)岁，选择同期宫颈癌术后放疗无下肢淋巴水肿患者30例作为非水肿组，患者年龄35～69岁，平均年龄(46.7±6.1)岁，纳入标准：宫颈癌经病理诊断明确，均行手术治疗及术后放疗，下肢水肿时间>1个月，经 MRI、超声等影像学检查无肿瘤复发，⑤患者同意纳入研究。排除标准：低蛋白血症所致下肢水肿，下肢深静脉血栓形成或静脉回流障碍；严重心肺功能障碍，合并神经系统原发疾病、免疫系统疾病或内分泌疾病，选择健康体检女性30例作为对照组，年龄39～64岁，平静年龄(45.9±5.4)岁，三组年龄无显著差异(P>0.05)，研究内容经本院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 淋巴水肿分级

淋巴水肿分度按国际淋巴学会推荐标准,Ⅰ度：下肢有肿胀，抬高下肢可缓解或消失；Ⅱ度：下肢肿胀，伴有或不伴有按压凹陷，抬高下肢可减轻，但不能完全缓解；Ⅲ度：下肢肿胀，伴有皮肤改变，如色素沉着，皮肤增厚等，抬高下肢肿胀不能缓解。

1.3 神经功能检测

神经功能检测采用日本光电公司神经电生理诊断仪，连接表面电极，分别检测胫神经及腓浅神经传导速度及动作电位波幅，检测前保持环境温度23 ℃，加热垫预热皮肤温度32 ℃～35 ℃。患者如双侧下肢淋巴水肿，检测水肿分级较重一侧肢体。

1.4 血清Bax、BCL2蛋白检测

血清Bax、BCL2蛋白检测采用酶联免疫吸附法，检测试剂盒购自浙江碧云天生物试剂公司，检测仪器为RT6500型酶标仪，清晨空腹采集静脉血2 ml，低温分离血清，稀释至合适浓度，多孔板设空白孔、标准孔及样品孔，1抗包被后滴加样品，温育后滴加生物素标记的HR，温育，滴加2抗，终止反应，显色，450 nm波长检测，依据标准曲线计算样品浓度，检测过程严格按照试剂及仪器使用说明书进行。

1.5 统计学方法

数据分析应用SPSS 17.0统计学软件，统计学方法计量资料多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SLN-q检验，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用pearson相关性检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组神经电生理功能比较

水肿组胫神经传导速度及波幅低于对照组及无水肿组(P<0.05)，腓浅神经传导速度及波幅低于对照组及无水肿组(P<0.05)，无水肿组胫神经、腓浅神经传导速度及波幅同对照组比较，无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组神经电生理功能比较

2.2 下肢淋巴水肿程度对神经电生理功能的影响

Ⅲ度水肿患者胫神经、腓浅神经传导速度及波幅低于Ⅱ度水肿及Ⅰ度水肿患者(P<0.05)，Ⅱ度水肿患者胫神经、Ⅰ度水肿(P<0.05)，见表2。

表2 不同水肿程度患者下肢神经电生理功能比较

2.3 三组血清Bax、BCl2蛋白表达变化

水肿组Bax蛋白表达水平高于无水肿组及对照组(P<0.05)，BCl2水平低于对照组及无水肿组(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表3。

表3 三组血清Bax、BCl2蛋白表达水平比较

2.4 下肢淋巴水肿程度对Bax、BCl2蛋白表达的影响

不同水肿程度患者Bax与BCl2蛋白表达水平存在显著差异(P<0.05)，Ⅲ度水肿患者Bax蛋白表达水平高于Ⅱ度水肿及Ⅰ度水肿患者(P<0.05)，见表4。

表4 不同下肢水肿程度患者血清Bax及BCl2蛋白表达水平比较

2.5 水肿组患者血清Bax、BCl2蛋白表达与神经电生理功能的相关性

Pearson相关分析结果显示，Bax与胫神经传导速度呈现负相关关系(γ=-0.472，P=0.000)，与腓浅神经传导速度呈现负相关关系(γ=-0.416，P=0.001)，BCl2与胫神经传导速度呈现正相关关系(γ=0.397，P=0.004)，与腓浅神经传导速度呈现负相关关系(γ=0.491，P=0.000)。

3 讨论

下肢淋巴水肿是妇科盆腔手术的常见并发症，尤其宫颈癌等恶性肿瘤行盆腔淋巴组织清扫及放疗术后，发生机率更高。手术对淋巴组织的清扫引起淋巴管网和血管网的破坏，毛细血管的压力及通透性增加，而淋巴管回流能力下降，导致组织间隙渗液不能经完全经淋巴途径回流，引起组织间隙蛋白及体液增多[8-9]。另有假说认为[10]，淋巴组织存在泵功能，促进淋巴液回流，淋巴管网破坏后引起泵功能负荷加重，最终导致泵功能衰竭。而在术后进行放疗的患者，发生淋巴水肿的风险增加，放射治疗能够引起局部结缔组织增生，淋巴管网扩张及纤维化，泵功能减弱，导致淋巴水肿的发生。多项研究的结果显示[11-12]，其发生的严重程度往往与放疗及剂量及放疗野的大小有关，放疗剂量越大，放疗野越大，发生淋巴水肿的风险越大，提示放射治疗是宫颈癌术后发生淋巴水肿的危险因素。

下肢淋巴水肿能够引起肢体的活动能力下降，随着淋巴水肿的加重及时间延长，淋巴水肿能够引起组织结构的改变，皮肤及皮下组织纤维化，甚至出现Stewart-Treves综合征等病理学改变[13]。下肢的沉重、麻木、迟钝等感觉是淋巴水肿常见的症状，与淋巴水肿引起的组织张力增加有关。近年来的研究显示[14-15]，淋巴循环与神经功能密切相关，淋巴回流的状态能够影响神经功能，而淋巴管网周围的神经网络对于淋巴管功能的维持具有重要的作用。在对本组资料的分析发现，在宫颈癌术后放疗所致的淋巴水肿的患者，下肢运动神经及感觉神经的传导速度及波幅均较未发生水肿的患者明显降低，而且与水肿的严重程度有关。提示淋巴水肿能够引起下肢神经功能的损害，在对未水肿患者及对照组的比较发现，两组间并无显著差异，说明神经功能损害的原因来自淋巴水肿，而非放射治疗对神经功能的损害。

在进一步的研究中发现，在下肢淋巴水肿的患者，血清Bax、BCl2蛋白表达发生变化，Bax蛋白的表达增加，而BCl2的表达降低，并且与水肿的严重程度有关，相关分析的结果也显示，Bax蛋白的表达水平同神经传导速度呈现负相关关系，而BCl2蛋白表达水平同下肢神经传导速度呈现负相关，提示Bax、BCl2蛋白在宫颈癌术后放疗患者神经功能损害中具有重要的作用。Bax、BCl2是与细胞凋亡及增殖密切相关的蛋白。BCl2对细胞增殖具有促进作用，能够通过介导细胞钙内流、抗氧化以及参与细胞内物质转运等途径促进细胞的增殖，也能够通过与Bax蛋白的结合形成二聚体抑制细胞的凋亡过程[16-17]。Bax能够诱导细胞的凋亡，其能够通过诱导Capase3的表达诱导细胞凋亡程序的启动[18]。在既往的研究显示[19]，在淋巴回流障碍的动物模型中，中枢神经系统中Bax的表达上调，Bax/BCl2增高，并且能够诱导神经细胞的凋亡。而在脑缺血再灌注损伤的模型中也发现Bax及BCl2蛋白参与神经细胞损伤的过程[20]。由此可见，Bax的高表达及BCl2表达水平降低能够引起神经组织的损害。而在本组资料中宫颈癌术后淋巴水肿患者Bax及BCl2蛋白表达水平的变化与神经电生理功能存在相关关系，说明淋巴水肿引起Bax及BCl2蛋白表达变化及细胞凋亡机制的启动可能是导致神经功能损害的机制之一。

综上所述，宫颈癌术后放疗导致的淋巴水肿能够引起下肢神经功能的损害，随着淋巴水肿的加重，下肢神经电生理功能下降的更为明显，其同Bax、BCl2蛋白介导的凋亡机制的启动有关。