胸腹腔镜联合微创食管癌根治术对喉返神经旁淋巴结清扫的效果及并发症分析

王立国 王学智 刘伟男 洪智攀 闫文强

食管癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，临床中治疗食管癌的主要方式为手术[1]。近年来以胸腹腔镜联合微创食管癌根治切除在临床中逐渐应用，与传统开胸手术尤其是经右胸二切口或三切口手术比较，创伤更小且手术时间更短，但在淋巴结清扫程度尤其是左右两侧喉返神经旁淋巴结清扫程度及围术期并发症等方面，2种术式中存在的差异仍未有明确的报道[2-3]。淋巴结转移是食管癌常见的转移方式，右喉返神经旁淋巴结位于颈胸交界位，与颈部淋巴结互通，其除了是食管癌淋巴结转移、复发的主要位置，还是食管癌颈部淋巴结转移的“中转站”，右喉返神经旁淋巴结转移提示患者预后较差，因此对其领域的淋巴结清扫十分关键[4-5]。但目前临床中关于2种术式在淋巴结清扫情况及围术期并发症等多方面的对比研究报道较少。故本文重点探讨2种术式治疗下淋巴结的清扫数目、淋巴结转移情况以及围手术期并发症发生率等情况，为临床中开展胸腹腔镜联合微创食管癌根治术提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年4月至2018年12月赤峰市医院肿瘤外科住院确诊为食管癌且肿瘤无明显外侵，肿瘤为T2、T3分期无远处转移100例，采用随机数字法分为实验组与对照组，每组各50例。纳入标准：①经超声胃镜、病理组织活检、胸部CT、颈部及双锁骨上区及上腹部彩超、上消化道造影、胸部X线片检查表明食管癌分期为T2、T3期者；②心功能可耐受单肺通气与开胸手术患者；③淋巴结转移低于6个，无淋巴结广泛受累；④未见脏器远处转移；⑤符合手术适应证；⑥年龄40～80岁；排除标准：①既往腹膜炎、高血压、糖尿病、心脏病、脑梗、乙型肝炎、肺结核及类风湿等疾病者；②术前经抗癌治疗者；③手术禁忌证者。实验组中男性28例，女性22例，平均年龄(63.52±2.78)岁，其中胸上段12例，胸中段25例，胸下段13例；病理学分类：鳞癌47例，腺癌3例。对照组中男性30例，女性20例，平均年龄(63.47±2.82)岁，其中胸上段10例，胸中段29例，胸下段11例；病理学分类：鳞癌48例，腺癌2例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，本研究所有入选患者均为自愿参与本研究，且签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

本研究为保证手术质量的一致性，2组患者手术均由同一组手术医师完成。

实验组：采用胸腹腔镜联合微创食管癌根治术。手术过程：①患者进行全身麻醉并进行双腔气管插管，在全胸腔镜下游离食管，同时对淋巴结进行清扫，患者采用左侧半卧位，常规消毒铺巾后，在右腋前线第6肋间打孔并放置好腹腔镜，从镜孔往胸腔中置入CO2气体，形成人工气胸，当中的压力应保持在8 mmHg，并在右腋前线第4肋间与腋中线第8肋间位置分别打开2个孔，分别为5 mm与12 mm直径。进入胸腔后，按照食管床将纵膈胸膜切开，并对肿瘤探查切除后，仔细解剖、暴露右喉返神经，清扫右喉返神经旁与右气食沟肿大淋巴结，游离结扎并切断奇静脉，游离食管上至食管胸廓入口，下到膈肌食管裂孔位置，对隆突下、胸上段食管旁、左侧喉返神经旁淋巴结进行清扫，经检查确定无显著出血后，在腋中线第8肋间操作孔留置纵膈引流管外接闭式引流瓶，在腋前线第6肋间胸腔镜控位置保留胸腔闭式引流管，确定器械及纱布数量无误后，关胸。②患者采用平卧位，再次进行常规消毒与铺巾，在左颈部胸锁乳突肌前缘建立一个5 cm左右的切口，将颈段食管充分暴露并进行游离操作，期间应避免左侧喉返神经受损，在颈切断食管，近端试管内置入吻合器底座，远端食管预置牵引线。③腹腔镜游离胃，在脐下1 cm位置建立大约1 cm长的小切口，然后将12 mm套管针置入，然后置入腹腔镜镜管，腹腔镜注入CO2到气腹压力达到13 mmHg为止。体位选择头高脚低位，在腹腔镜引导中，在右腋前线肋缘1 cm位置、右锁骨中线脐上2 cm位置分别置入5 mm与12 mm套管视为主操作孔，左锁骨中线脐上2 cm位置、剑突下1 cm位置放置5 mm套管作为副操作孔。将胃大弯与胃小弯充分游离后，对腹腔淋巴结进行清扫。游离胃近端置膈肌食管裂孔、食管下段、右膈脚，远端达到幽门程度。④制作胃管，让食管胃颈部达到吻合，将剑突下幅操作孔延长到5 cm，进入腹中把游离胃、食管拖出腹腔，牵引线留置颈部切口外。湿垫保护胃体，建立胃管，经牵引线把胃管从颈部切口牵出，同时进行食管、管状胃一次性为吻合器吻合，在管胃内置入胃管，把营养管放于空肠，一次性直线切割闭合器将胃残端位置进行闭合。颈部切口中留置负压引流球，并将每层颈部与腹部切口关闭。

对照组：采用常规开放下经右胸三切口及两切口食管癌根治术。患者进行全身麻醉，单腔插管同时行右肺通气，患者体位为左侧仰卧位，在右胸前外侧第六肋间进行切口，切口长度15～20 cm。手术时首先将上纵膈胸膜打开，小心对右喉返神经进行解剖分离，同时将右侧喉返神经旁淋巴结进行清扫。然后打开纵膈胸膜，从食管正常位置开始，按照食管间隙进行食管游离，往上游到胸廓的入口处，往下游至膈肌裂孔，游离期间应避免不要损伤胸导管，让超声切断食管固有动脉，双重结扎同时切断奇静脉弓，把游离的食管向上牵引，将隆突淋巴结清扫。最后把气管往前方牵拉，充分暴露左喉返神经，并对左喉返神经旁淋巴结进行完成后，放置纵膈及胸管引流。然后采用平卧位对左颈部与腹部进行手术，依次将胃大弯及胃小弯游离，并保护好两侧血管弓，清扫胃左、肝总动脉与腹腔动脉等淋巴结，把游离的胃制作管状胃，采用纵膈食管床将管状胃上拉至左颈部位置，采用食管胃器械吻合法进行吻合。

1.3 观察指标

记录比较2组患者手术临床指标(包括术中失血量、手术时间、胸液引流量、术后住院时间)与淋巴结清扫数目(包括左、右喉返神经、气管隆突、食管旁、胃左动脉、肝总动脉等领域的淋巴清扫数目)及术后近期并发症(包括吻合口漏、肺感染、房颤、声音嘶哑、吻合口狭窄、乳糜胸)。

术中失血量检测方法：运用碱羟高铁血红素法：术前在冲洗液收集桶中添加5U单位的肝素液，避免血凝块形成，术中充分搅拌冲洗液，取5 ml标本采用分光度比色检测吸光度数值，计算冲洗液中血红蛋白浓度，公式为冲洗液中血红蛋白浓度(g/l)=吸光度×349.7；失血量(ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/l)×收集的冲洗液量(ml)/术前患者血红蛋白浓度(g/l)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术临床指标比较

实验组患者术中出血量、手术时间、胸液引流量、术后住院时间均少于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术临床指标比较

2.2 2组淋巴结清扫数目比较

实验组患者术中左、右喉返神经旁、气管隆突、食管旁、胃左动脉旁及肝总动脉旁的淋巴结清扫数目多于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组各部位淋巴结清扫数目比较个]

2.3 2组术后近期并发症比较

实验组患者术后近期总并发症率为22.00%,显著低于对照组总并发症发生率56.00%，组间差异有统计学意义(χ2=12.148,P=0.001)。见表3。

表3 2组术后近期并发症比较(例，%)

3 讨论

微创的理念，是一种现代外科发展趋势，同时也在临床中广泛应用。随着影像学、电子技术、光学技术、生物材料和新型器械的进步，食管癌的微创手术获得了较快的发展[6-8]。胸腹腔镜联合微创食管癌根治术的适应证目前临床中尚未确定统一的共识，但据临床经验与文献报道，认为肿瘤无明显外侵，肿瘤为T2、T3分期且无远处转移较为符合胸腹腔镜联合手术治疗[9-10]。本研究中纳入的患者均为肿瘤为T2、T3分期无远处转移的患者，进行该手术前需要对腔镜器械操作熟练，丰富的解剖理论基础与腔镜手术经验。

本研究结果表明，实验组患者术中出血量、胸液引流量、术后住院时间均少于对照组，实验组患者手术时间短于对照组，胸腹腔镜联合微创食管癌根治术在腔镜中游离了食管与胃，减少了开放手术中对胸、腹开关的时间，同时进行食管与胃游离阶段视野清晰，便于术中医师操作降低术中操作时间[11]。此外，左胸后外侧开胸、开膈经组织游离对组织与血管侵损严重，尤其是开膈游离胃，影响术中视野，易导致血管侵损增加出血量，而在腹腔镜手术中切口小，术中视野暴露侵袭，同时血管可清晰暴露，对组织与血管侵损较低使术中出血量减少；由于胸腹腔镜联合微创食管癌根治术时在游离完食管并将淋巴结清扫后关闭胸腔，留置胸腔与纵膈引流管，从而降低了胸腔引流量，减少胸管留置时间，由于该术式创口小，患者恢复加快，所以住院时间更短[12-14]。本研究结果与既往文献报道的胸腹腔镜联合微创食管癌根治术与传统开放手术比较，创伤小、出血小、术后恢复快等优势相符[15-17]。本研究结果中，实验组患者术中左、右喉返神经旁、气管隆突、食管旁、胃左动脉旁及肝总动脉旁的淋巴结清扫数目多于对照组，由于胸腹腔镜联合微创食管癌根治术对纵膈淋巴结的清扫更全面，而传统开放手术需要降膈肌切开才能游离胃，手术中暴露清晰度较差，增加了操作难度，所以在淋巴结清扫方面效果较差[18]。本研究在并发症上分析，实验组患者术后近期总并发症率显著低于对照组总并发症发生率56.00%，说明胸腹腔镜联合微创食管癌根治术安全性更高，由于胸腹腔镜联合微创食管癌根治术本身借助胸腹腔镜的优势，能够准确无误地观察肿大淋巴结与血管，术中切口较小，降低了由于传统开放手术大切口及对胸、腹壁完整性的损伤，最大程度控制创伤，减少对心肺功能的影响，降低术中损伤性并发症的发生率[19-20]。

综上所述，胸腹腔镜联合微创食管癌根治术安全性高，对右喉返神经旁淋巴结清扫更彻底，患者创口小，恢复时间短，且近期并发症较少。关于长期并发症情况需要加大样本量及延长随访时间的进一步确认。