局部进展小细胞肺癌靶区勾画放疗的效果及对患者生存质量的影响

王 静 刘 颖 刘建新 杨红霞 杨 健

目前肺癌是致死率较高的肿瘤，其中小细胞癌占20%左右，主要分为局限期和广泛期2种。小细胞癌对于放化疗的方式敏感性较强，但是预后效果较差，主要原因是局部复发以及远处转移，所以应选取合适的方式提高患者的治疗效果。有相关的研究显示对于小细胞癌局部控制最为有效的方式是放疗，而影响放疗效果的主要因素是靶区勾画以及不良反应的发生，对于患者靶区勾画已经出现NCCN相应的指导，通过增加相关的放射剂量能够改善患者局部的控制率，降低正常组织不良反应的发生率[1]。本研究主要探究局部进展小细胞肺癌靶区勾画放疗的效果及对患者生存质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年1月我院收治的局部进展小细胞肺癌患者70例，按照随机数字法分为研究组和对照组。纳入标准：经过细胞学或组织学证实为小细胞肺癌，经治疗后局部进展；患者自愿参加本研究并签署知情同意书[2]。排除标准：严重的心功能不全以及呼吸功能不全的患者；处于孕期或哺乳期妇女；肝肾功能不全；患有不可控制的糖尿病；患者在进行放疗之前有同一部位胸部放疗史，目前或4周内接受过其它临床试验，同时伴有其他原发肿瘤(皮肤癌除外)，其他严重系统疾病如6月内心肌梗塞史；严重的精神疾病[3]。研究组患者35例，男性20例，女性15例；年龄20～76岁，平均年龄(40.5±3.9)岁；病程2～5年，平均病程(3.2±1.3)年；对照组患者35例，男性19例，女性16例；年龄21～77岁，平均年龄(41.8±3.2)岁；病程2～6年，平均病程(3.6±1.4)年。2组患者年龄、性别以及病程等一般资料具有可比性(P>0.05)，同时本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 放疗 对2组患者均进行增强CT 定位扫描，扫描的范围主要是从第4颈椎至第2腰椎，对患者应用三维治疗计划系统设计放疗计划。

研究组患者应用放疗靶区勾画的方式，在患者的定位CT图像上勾画靶区，在肺组织窗勾画出位于肺内的肿物，在纵隔窗勾画出纵隔阳性淋巴结、纵隔内肿物以及正常器官。大肿瘤体积(gross target volume，GTV)主要包括患者肺部病灶以及纵膈肿大淋巴结；临床靶体积(clinical target volume，CTV)在GTV基础上外放0.5 cm，主要包括诱导放疗前影像学证实转移的淋巴结所在的整个淋巴引流区；计划靶区(planning target volume，PTV)是在CTV基础上向外在各个方向上扩大0.5～1 cm[4]。对包括阳性淋巴结在内的大肿瘤体积-淋巴结(GTV-N)进行扫描，应用CT扫描的短径为1 cm或者在1个结区内出现3个以及以上的成簇小淋巴结，应用PET/CT进行检查或纵隔镜活检表现出阳性，PTV-N为GTV-N外扩摆位误差。在对患者放疗治疗后给予DT 40 Gy/20次，2 Gy/次，1次/天，每周5次，在患者放疗结束后应对患者进行CT重复扫描，对于GVT-N出现退缩规律的患者可将药物加量至60 Gy。

对照组患者应用常规放疗方式进行治疗。对照组患者按照化疗后残留的原发灶范围勾画，CTV-T向外扩展0.8～1.0 cm，PTV-T为CTV-T向外扩摆位误差，对患者进行放疗治疗后给予DT 40 Gy/20次，2 Gy/次，1次/天，每周5次，在患者放疗结束后应对患者进行CT重复扫描，对于GVT-T出现退缩规律的患者可将药物加量至60 Gy[5]。

1.2.2 化疗 所有患者放疗结束后，需要按照NCCN指南进行后续的化疗，并且对于一些出现骨转移患者、脑转移患者可以再次进行相应病症的放疗治疗。患者进行诱导化疗的周期为1～6周，化疗方案有多种，以依托泊苷+卡铂以及依托泊苷+顺铂两种方案为主，化疗的周期一般在3～4周。标准的化疗方案为：顺铂、卡铂主要在第1～3天应用，30 mg/m2，依托泊苷在第1～3天应用或者分为5天应用，100 mg/m2，具体化疗方案可以根据患者的病情做相应的调整[6]。

1.3 观察指标

观察2组患者在第1年、第3年、第5年的总生存率以及局部组织复发率的差异。观察2组患者不良反应的发生率，主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、血液学毒性等方面。观察2组患者在进行放疗治疗后QOL的变化，主要包括身体状况、自评生活质量、行为以及睡眠质量等方面，每方面满分为100分，分数越高表示患者放疗治疗后生存质量越高[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者5年内总生存率的对比

总生存率方面，研究组患者第1年、第3年、第5年的总生存率明显高于对照组患者(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者5年内总生存情况的对比(例，%)

2.2 2组患者不良反应发生率的对比

不良反应方面，研究组患者放射性食管炎、放射性肺炎、血液学毒性等发生率明显低于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者不良反应发生情况的对比(例，%)

2.3 2组患者局部复发率的对比

局部复发率方面，研究组患者第1年、第3年、第5年的局部复发率明显低于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者局部复发情况的对比(例，%)

2.4 研究组与对照组治疗前后QOL评分的对比

生存质量方面，治疗前2组患者的生存质量无明显差异(P>0.05)，研究组患者进行治疗后生存质量明显高于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表4 研究组与对照组治疗前后QOL评分的对比分)

3 讨论

在小细胞肺癌(SCLC)中局限期小细胞肺癌(localized small cell lung cancer，LSCLC)约占40%，对于这些患者最为有效的治疗方式为放疗。经过多项研究显示患者越早进行放疗，则存活率越高，但是在实际的临床工作中，会因为多种因素导致患者先进行化疗再行放疗，比如多数LSCLC患者肿瘤体积较大以及合并严重内科疾病等[8]。经过临床相关教授的研究显示在先进行放疗再进行化疗的患者临床不良反应的发生率更低，所以对LSCLC患者选取合适的时机进行放疗是至关重要的[9]。

对患者应用放疗靶区勾画的方式，主要调整通过非共面高能射线线束入射形状，在人体组织内理想的射线剂量的分布是均匀的，形成的射线体积是剂量分布均匀的、与靶区三维空间体积形状相等，在这一均匀体积之外形成的是剂量相对降低的区域。应用这一技术一方面能够让靶区内投入照射的都是高剂量射线，另一方面能够降低正常组织的接受量[10]。所以应用靶区勾画放疗方式有较大优势：①能够精确靶区勾画，进而通过对照射剂量的增加对局部控制率进行改善；②应用该方式能够精确计算出靶区周围正常组织的接受剂量，进而能够起到对正常组织并发症的发生方面有减轻的作用[11]。通过本研究结果显示在不良反应方面，研究组患者放射性食管炎、放射性肺炎、血液学毒性等不良反应发生率明显低于对照组患者(P<0.05)。这就证明应用三维适形放射治疗能够取得较高的治疗效果，能够在增加肿瘤剂量的同时减少正常组织接受剂量，进而能够提高患者的生存率。

影像学、生物学以及计算机技术的不断发展、不断进步，逐渐开展出多维适形靶区勾画放疗技术，并且能够在基因水平以及分子水平对患者的放疗靶区进行确定。目前临床上在放射治疗计划系统中逐渐应用功能影像以及解剖影像的图像融合技术，进而成为生物强调化疗的基础，应用靶区勾画放疗的方式能够促使局部淋巴结复发率得到显著降低，从而提高患者的治疗效果[12]。本研究结果显示在局部复发率方面，研究组患者第1年、第3年、第5年的局部复发率明显低于对照组患者(P<0.05)。

目前对患者锁骨上区临床靶区(CTV)的勾画参考的标准主要是常规照射的靶区范围，主要包括的区域是锁骨上淋巴引流区，再利用三维强调放射治疗，能够在一定程度上保护正常器官[13]。位于颈胸交界处的锁骨上区是局部进展小细胞肺癌纵隔淋巴结分区的标准，所以从解剖学的观点分析，在锁骨上区进行靶区勾画放疗，则靶区放射的范围相对较大。对患者靶区设计勾画时，一方面要包含患者肿瘤体积(GTV)，另一方面还要合理划分CTV，进而对患者进行预防甚至根治性的放射，从而提高患者的生活质量[14]。本研究结果显示在生存质量方面，放疗前2组患者的生存质量无明显差异(P>0.05)，研究组患者进行放疗后生存质量明显高于对照组患者(P<0.05)。在患者放疗结束后进行合适的化疗也是影响患者治疗效果的关键性因素，有相关的研究对于放疗后第1周期化疗以及放疗多周期后化疗的患者在患者生存率方面进行比较，结果显示放疗后第1周期进行化疗有较高的存活率[15]。

综上所述，局部进展小细胞肺癌应用靶区勾画的方式放疗能够明显提高患者的总生存率，并降低毒副反应，提高患者的局部区域控制率，进而提高患者的生存质量，临床上应当进一步推广应用。