全胸腔镜肺叶切除和开胸肺叶切除治疗NSCLS患者疗效及预后分析

邓 兰 尹 静

非小细胞肺癌(NSCLS)为肺癌常见类型，约占肺癌的85%[1]，75% NSCLS患者临床确诊时已处于中晚期并且5年生存率较低[2]，目前外科手术仍是NSCLS患者首选治疗手段，肺叶切除术已成为NSCLS患者标准术式[3]。传统开胸肺叶切除术主要采用的胸部后外侧切口，不仅创伤较大且易引发心肺相关并发症[4]，而随着临床微创技术成熟以及全胸腔镜技术不断改进，相关研究证实全胸腔镜肺叶切除手术视野清晰、操作简便且创伤较小，在减轻手术创伤对机体应激反应的同时减少术后并发症发生[5]，并逐步应用于NSCLS患者治疗中，但目前国内关于全胸腔镜肺叶切除和开胸肺叶切除治疗NSCLS患者疗效及预后影响研究尚处于初步探索阶段，为此，本文展开临床对照性研究，旨在为NSCLS患者治疗及预后的改善提供参考，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年10月至2017年10月本院收治的106例NSCLS患者的临床资料。纳入标准：临床资料及随访资料完整；术后病理结果证实为NSCLS；术前排除存在其他脏器转移者；预计生存期>3个月。排除标准：术前接受过放化疗治疗；存在严重基础性疾病；有出血倾向或术前接受抗凝药物治疗；存在肝肾功能不全或哮喘等疾病；妊娠期或哺乳期女性。依据手术方案不同分为胸腔镜组(n=57)、开胸组(n=49)，两组一般资料比较差异不明显(P>0.05)，有较好可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较/例

1.2 研究方法

胸腔镜组：全胸腔镜肺叶切除术治疗[6]，全麻成功后，取患者侧卧位，3孔法进行操作，以腋中线与腋后线第7/8肋间作为观察孔，辅助操作孔以肩胛下角线第7/8肋间的大小约1.5 cm切口，而第4/5肋间腋前线长3 cm的切口作为主操作孔，胸腔镜下对胸腔进行探查，将粘连分离并排除胸腔内转移情况，为患者进行肺叶切除+淋巴结清扫术，先对肺静脉进行游离切断，再对肺动脉以及支气管进行处理，支气管前离断由麻醉师鼓肺再次明确病变肺叶及余肺的复张情况，标本袋自主操作孔取出病变肺组织，常规清扫肺门以及纵膈淋巴结，切除完成后在胸腔内注入适量生理盐水，鼓肺检查是否存在支气管残端及其他部位漏气，分别置入上下胸腔闭式引流管，关闭切口。开胸组：开胸肺叶切除术治疗[7]，全麻成功后，取患者健侧卧位，在第5/6肋间行外侧切口，长约10～15 cm，置入开胸器以牵开肋骨，直视下根据瘤灶病变部位以及病变程度选择相应肺叶切除术及常规纵隔以及肺门淋巴结清扫术，手术结束后胸腔内注入生理盐水，麻醉师协助鼓肺检查有无支气管残端及其他部位漏气，分别置入上下胸腔闭式引流管，并关闭切口。

1.3 分析指标

两组手术相关指标对比，比较两组手术操作时间、术中总出血量、淋巴结清扫数量、术后24 h疼痛数字评分法(NRS评分)[8]及住院时间，NRS评分满分10分，评分越高疼痛程度越高；两组治疗前后实验室指标变化，术前、术后3、5天采用放射免疫分析法检测两组患者血清白介素-6(IL-6)，特定蛋白分析仪测定C反应蛋白(CRP)，双抗体夹心法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。两组预后随访比较，末次随访时间为2019年10月，两组患者术后随访资料均完整，随访两组术后总生存率(OS)。两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比

与开胸组比较，胸腔镜组手术操作时间、住院时间明显短、术中总出血量、术后24 h NRS评分明显小，差异显著(P<0.05)，两组淋巴结清扫数量比较差异不显著(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标对比

2.2 两组治疗前后实验室指标变化

与术前比较，术后3、5天两组IL-6、CRP、TNF-α水平明显升高，但胸腔镜组明显低于开胸组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后实验室指标变化

2.3 两组随访预后比较

胸腔镜组术后1年OS为85.96%(49/57)，较开胸组[75.51%(37/49)]略高(P>0.05)，术后2年OS为68.42%(39/57)，较开胸组[53.06%(26/49)]略高(P>0.05)，见图1。

图1 两组随访预后生存曲线图

2.4 两组并发症发生情况比较

胸腔镜组并发症总发生率明显低于开胸组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

1992年电视辅助胸腔镜手术首次应用于肺癌患者中以来，国内外学者对全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的安全性及有效性展开了全面研究[9-10]，2006年American综合癌症网络发布的肺癌治疗指南将电视辅助胸腔镜肺叶切除术定义为肺癌患者的标准术式，而我国开展胸腔镜肺叶切除术在肺癌治疗中的研究相较国外晚，经10几年经验积累及技术不断改进，国内外学者一致认为胸腔镜肺叶切除术有创伤少、术后疼痛轻及并发症少等显著优势，为无法耐受传统开胸肺叶切除术肺癌患者提供外科根治性治疗的机会[11-12]，但关于传统开胸肺叶切除术与全胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLS患者疗效及预后尚缺乏统一定论。

本次分析结果显示，胸腔镜组手术操作时间、住院时间较开胸组明显短、术中总出血量、术后24 h NRS评分较开胸组明显小，两组淋巴结清扫数量相当，提示全胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLS患者的近期疗效与传统开胸肺叶切除术相当，与张寅等[13]研究指出的全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌患者的近期疗效与开胸肺叶切除术相当的结论相符，但本研究同时证实了全胸腔镜肺叶切除术在缩短手术时间和住院时间、减少创伤、减轻术后疼痛等方面相较传统开胸肺叶切除术更具优势；CRP、TNF-α是反映机体炎性反应的有效指标，外科手术操作属于有创操作，作为一种应激源，会激发机体炎性反应[14]，此外外科手术创伤还会影响患者免疫功能，导致免疫抑制[15]，而IL-6在机体免疫反应中扮演着重要角色，IL-6可通过调节体内IL-1β和TNF-α水平，继而影响机体细胞免疫[16]，由此可知外科手术操作会导致CRP、TNF-α、IL-6等因子水平升高，影响患者术后康复，而本次本次分析结果显示，术后3、5天两组IL-6、CRP、TNF-α较术前明显升高，但胸腔镜组明显低于开胸组，表明全胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLS患者所诱发的机体炎性反应及免疫抑制较传统开胸肺叶切除术明显轻，或与全胸腔镜肺叶切除术治疗过程中创伤更小、术中出血量更少及术后疼痛更轻有关[17]。此外，本次分析结果还显示胸腔镜组术后1年、2年OS较开胸组略高(但差异不显著)，早期有研究指出机体免疫抑制会促进肿瘤细胞增殖，术后免疫抑制程度越高的患者更易出现复发及生存率低的可能[18]，这或也是全胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLS患者预后较传统开胸肺叶切除术略佳的原因，提示全胸腔镜肺叶切除术在改善患者预后方面有积极作用。在手术安全性方面，本次分析结果显示，胸腔镜组并发症总发生率明显低于开胸组，提示全胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLS患者的安全性更好，与该术式有微创、视野清晰、术后疼痛轻及胸腔引流量少等有关[19]。

表4 两组并发症发生率比较(例，%)

基于以上分析，全胸腔镜肺叶切除术或可作为NSCLS患者一种安全有效治疗手段，有一定临床推广应用优势。但本研究仍存在样本量较小及随访时间较短等不足，未来需进一步完善研究。