住院患者文化照护评估与实施项目内容框架的构建

马丽莉 彭幼清 张亚娟 曹 瑾 俞来娣 左 婷

1.上海市东方医院 同济大学附属东方医院护理部，上海 200120；2.上海市东方医院 同济大学附属东方医院胃肠外科，上海 200120；3.上海市东方医院 同济大学附属东方医院特诊部，上海 200120

随着经济一体化的发展，国际交往日益频繁，相应的来自不同国家、不同地区以及有宗教信仰的就医患者也越来越多，提供多元文化护理已成为当今护理发展的趋势[1-2]。多元文化护理是指护士依据护理对象不同的价值观、宗教信仰以及社会生活习惯等采取个性化的护理方式，满足不同文化背景下患者的健康需求[3]。进行多元文化护理依赖于有效的文化照护评估，文献研究发现仅周红波等[4]以跨文化护理理论为指导设计了文化护理评估表单，但是此表评估内容涵盖的主要是患者基本资料、身体评估、心理评估，大多涉及的为患者健康状况的评估，关注文化评估的内容较少，尤其缺乏具体的语言、宗教、隐私、饮食等多元化内容的评估，导致其不能有效指导临床护士进行针对性多元化评估。因此本研究在文献研究、质性研究的基础上，以多元文化护理为理论指导，结合临床护士护理评估需求，构建住院患者文化照护评估与实施内容框架，旨在为文化照护提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019 年10 月—2020 年2 月，选取来自6 个地区、7 所医院和3 所本科院校15 名长期从事临床护理、护理教育、护理管理或者从事跨文化护理教学或研究的护理专家作为咨询专家。专家需具有较多的跨文化护理经验（完成跨文化照护案例30 例及以上），技术职称为副高及以上，从事相关专业工作10 年以上。

1.2 方法

1.2.1 组建多元文化护理课题研究小组

小组成员包括从事跨文化护理及研究的医护人员共5 名，其中博士2 名，硕士2 名，在读硕士1 名；主任护师1 名，副主任护师1 名，主管护师3 名。课题组成员主要工作包括问卷的制订及发放、数据的收集、指标的筛选、专家意见汇总及反馈。

1.2.2 形成住院患者文化照护评估与实施项目内容框架的初稿

1.2.2.1 理论架构 跨文化护理理论（又称多元文化护理理论）是指护士按照护理对象不同的人生观、价值观、社会生活习惯、宗教信仰及饮食文化等采取不同的护理内容，满足不同文化背景下患者的健康护理需求[3]。该理论分为4 个层次：第一层为世界观、文化与社会结构层，指导本研究患者自身的语言、教育、宗教、风俗禁忌等内容的构建；第二层为文化关怀与健康层，指导患者饮食、经济与隐私3 个维度的构建；第三层为保健系统层，指导环境维度的构建，包括生活环境和治疗环境；第四层为护理照护行动和决策层指导针对性文化照护措施的具体实施方法。

1.2.2.2 文献研究 数据库：在万方、知网、维普、PubMed、Cochrane 及各类指南网进行检索。检索时间限定2013—2019 年。检索词：跨文化护理/多元文化护理/文化护理、评估。课题小组对检索的文献进行综合评定，根据跨文化护理的各个评估层级，提取资料，形成框架的部分条目。

1.2.2.3 质性研究 2019 年10—12 月，通过对12 名上海某三甲医院具有跨文化临床护理、教学、研究经验的护士进行半结构式访谈，了解住院患者应涵盖的跨文化评估内容。访谈提纲：①您在临床工作中会进行哪些文化评估内容呢？②您觉得其中哪些文化评估内容是必要的呢？③您觉得对住院患者实施文化照护应注意什么？④您能举例说明一下没有进行跨文化评估对您的工作带来的麻烦吗？ 共析出3 个主题，其中重视宗教信仰的评估对应方案的D1、D2；重视环境的评估对应H1；进行有效的隐私保护评估对应E1、E2；重视风俗禁忌的评估对应G1、G2。

综上基于理论研究、文献研究、质性研究结果共形成了涵盖8 个一级、21 个二级及51 个三级条目的住院患者文化照护评估项目内容框架的初稿。

1.2.3 运用德尔菲专家咨询法进行方案的调整

根据内容框架初稿编制咨询问卷，按照Likert 5 分评分法对各项指标进行赋值：完全同意5 分，同意4 分，不确定3 分，不同意2 分，完全不同意1 分[5]；判断依据（Ca）常规涵盖4 类，按影响情况的大、中、小，分别赋值：理论知识（0.3、0.2、0.1），实践经验（0.5、0.4、0.3），参考国内外文献（0.10、0.08、0.05），主观感觉（0.10、0.08、0.05）[5-6]。熟悉程度（Cs）分为5 个类别，每个类别赋予不同的值，很熟悉为1.0、比较熟悉为0.8、一般熟悉为0.6、不太熟悉为0.4、不熟悉为0.2[7]。德尔菲（Delphi）专家权威程度由Ca 和Cs 表示，权威程度系数Cr=（Ca+Cs）/2[8]。

通过发放邮件及当面送达的形式发放咨询问卷，获得专家的一般资料及对专家对指标修改意见后，进行汇总，课题小组通过集体讨论，形成第二轮问卷。1 周内采用同样的形式发放第二轮问卷，回收后再次进行数据统计及分析，根据结果确定住院患者文化照护评估与实施项目内容框架。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析。专家积极系数通过问卷回收率进行分析获得；专家意见集中程度应用专家评分的均数进行分析；专家意见协调程度应用变异系数及肯德尔协调系数（Kendall W）进行分析，最后进行χ2检验。以P ＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共邀请15 名专家，年龄（40.53±7.98）岁，工作年限（18.53±7.05）年。见表1。

2.2 专家积极程度及权威程度

两轮问卷发放与回收总数均为15 份，回收率为100%，有效率为100%，提示专家积极程度好。经数据分析得Ca=0.907，Cs=0.913，权威程度系数（Cr）=0.910。Cr≥0.70，提示专家权威程度较高。

2.3 专家咨询结果

两轮Delphi 专家咨询协调程度一致，协调系数进行W 检验（P ＜0.01），提示咨询结果可信程度高。见表2。

表1 Delphi 专家一般资料（例）

表2 专家意见协调度

2.4 专家意见筛选结果

以重要性对条目进行赋值均数＞3.50，变异系数＜0.25 作为指标筛选的标准[7]，对条目进行相应增减、修改及调整。专家建议一级条目中增加“教育”这一维度；语言对应的二级条目是语种对应的三级条目表达要注意一致性，主语不能是患者；语言对应的二级条目应增加“聋哑或因疾病无法正常发声”；宗教仪式对应的三级条目中应增加三级条目“是否有提供宗教经书或物品的需求”、增加诵经室；隐私对应的三级条目中应增加“对家属进行病情保密”；饮食对应的二级条目中应增加二级条目“特殊饮食”；风俗禁忌对应的三级条目中应增加“摆放及佩戴特殊意义物品的需求”“基督教有斋月，不吃血”“与治疗护理是否冲突”；环境对应的三级条目应增加“生活、辅助设施（床旁边座便器、拐杖、轮椅）的需求”“同性别医护人员护理的需求”以上内容经过课题小组讨论，予以采纳。有专家认为风俗习惯禁忌与宗教有冲突，课题小组通过充分文献研究显示其对应的三级条目内容有科学依据，内容不冲突，故未采纳。由此可知住院患者文化照护评估项目内容框架的构建过程是严谨的、结果是可靠的。

第二轮专家意见主要集中于部分语言的调整，最终经过两轮专家咨询，专家意见基本达成一致。

2.5 住院患者文化照护评估与实施项目内容框架的定稿

经过两轮Delphi 专家咨询，根据专家意见及同意率对条目进行修订，形成了包括8 个一级、21 个二级及51 个三级条目的住院患者文化照护评估与实施项目内容框架。见表3。

3 讨论

3.1 住院患者文化照护评估与实施项目内容框架具有实用性

随着全球一体化的发展进程，以及我国经济的高速发展，出现了明显的多国家交融、多民族迁徙的现象[9-10]。患者的多元文化背景及多元需求（饮食文化、宗教信仰、语言交流、风俗禁忌等方面特殊需求）急增，护患双方因在文化背景、宗教信仰、隐私保护等方面的差异导致冲突明显增加[11]。研究发现不同文化背景的患者其价值观、风俗禁忌、生活习惯会出现很大的差异，如处理不当，不仅会影响医患关系，甚至可能影响患者身体的康复[12]。国内外研究证实文化因素（如生活习俗、信念信仰、世界观、价值观、教育水平等）是影响疾病转归的很重要的因素[13-14]。研究显示[12]，解决这一问题最重要的举措是要进行有效的文化照护的评估。本研究对12 名有丰富多元文化照护经验的护士进行质性访谈，访谈结果显示：对住院患者文化照护评估的重视不够，缺乏有效的评估工具。这与相关研究[4，15]结果相一致。社会学家研究显示[16]，个体的表现和其社会文化背景密切相关，甚至社会文化背景可以起到决定性的作用。本研究以跨文化护理理论为指导，结合质性研究结果。在进行评估时考虑患者的社会文化背景因素、风俗习惯及地域的特点，将文化的多样性与差异性融入到临床护理工作中，对患者实施针对性评估。结合护士临床护理经验，同时用多元文化护理理论为指导构建的住院患者文化照护评估与实施项目内容框架，不但可以满足临床的多元文化护理评估需求，而且可以指导护士进行有效的评估，具有很好的实用性。

3.2 住院患者文化照护评估与实施项目内容框架构建过程的科学性

研究显示[16-18]医护人员因不关注患者语言、教育程度、隐私保护、风俗禁忌等文化照护内容，导致护理质量难以得到有效的提升。另有研究显示[19]，有宗教信仰的患者因其宗教信仰产生的需求在这一特殊时期不知如何表达或是故意隐藏，导致患者住院期间生活质量下降，严重者甚至影响患者的治疗和护理[18-19]。护理人员一旦为患者提供与其文化背景一致的跨文化护理服务，可较大幅度地提高患者满意度和健康结果[18-19]。因此，用跨文化护理理论来丰富住院患者文化照护研究范畴和内涵尤为必要。本研究结合日升模式的前三层来形成评估内容的8 个维度（语言、教育、经济、宗教、风俗禁忌、饮食、隐私、环境），第四层用于根据评估内容进行文化照护举措的实施。结合文献研究中跨文化照护的举措以及质性研究临床护士工作中碰到的具体评估案例来形成本内容框架的各个条目。因此本内容框架是基于跨文化护理理论[15]、质性研究临床护士的评估需求、文献研究内容来进行内容框架的构建，奠定了科学的基础。

表3 住院患者文化照护评估项目内容框架

续表3 住院患者文化照护评估项目内容框架

Delphi 专家咨询法是应用匿名的形式征求专家的意见，并且经过多次的交流和反馈来进行修正，使专家的意见逐步趋于一致，最后得到一致的、可靠的结论，该方法是构建较为关键的一步[20-21]。Delphi 专家选择的专业性、代表性决定研究的成败[22-26]。本研究专家遴选标准严格，所选的专家涵盖临床护理、护理教育的15 名专家，专家分布范围广，意见具有较好的代表性；专家的职称为副高及以上，Cr 为0.910，问卷的发放率、回收率均为100%，由此可知专家的代表性好、专家的积极程度高、专家的权威性强。第一轮提出修改意见的专家达89.67%，证明专家对本研究的参与程度及认可度比较高，两轮专家咨询结果可信（P ＜0.01）。第二轮所有指标的重要性均数为4.07～5.00，变异系数为0.00～0.17，所有指标均数＞3.50，变异系数均＜0.25，提示专家对本研究结果意见集中程度较高，专家意见趋向一致，研究结果科学、可靠。

4 小结

本研究以跨文化护理理论[15]为理论框架，基于文献研究、质性研究，形成住院患者文化照护评估与实施项目内容框架初稿。通过两轮专家咨询，形成了包括8 个一级、21 个二级及51 个三级条目的住院患者文化照护评估与实施项目内容框架，为实施文化照护提供科学、实用的指导。但是本研究只是制订了住院患者文化照护评估与实施项目的内容框架，项目的具体实施与验证还需要进一步的研究与深化。