三种常用的老年人潜在不适当用药评估标准的比较

李燕华 李仲昆 夏洪颖 赵方允 张 悦 梁月琴

昆明市延安医院药学部，云南昆明 650051

老年人药物代谢动力学、药效学和药动学都会发生变化，可因药物蓄积而引发不良反应；同时老年人往往有多重用药，药物相互作用会进一步增加不良反应的发生率，老年人的用药安全和临床合理用药问题引起了广泛关注。潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）最早由Beers 等[1]提出，是指药物有效性尚未确立和/或药物发生不良反应事件风险超过预期临床获益，同时缺少较安全的可替代药物[2]。国外使用比较广泛的是Beers 标准、老年人处方筛查工具（screeningtoolofolderpersons’prescription，STOPP）/老年人处方遗漏筛查工具（screening tool to alert to right treatment，START）标准，这两个标准都经过了多次更新[3-8]；《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（以下简称“《中国标准》”）由我国于2017 年发布[9-11]。本文拟对Beers 标准（2019 版）、STOPP/STAR 标准（2014版）及《中国标准》进行比较，为临床用药提供参考。

1 三个标准的概况

Beers 标准已经历5 次更新，是目前应用最广泛的老年人PIM 评价工具[2-6]，2019 版Beers 标准提出了更清晰全面的老年人用药方案，包括30 种老年人避免使用的药物，40 种在某些疾病或综合征下避免使用或慎用的药物，并重新梳理了16 项标准。STOPP/START 标准是用于指导老年患者用药的老年人处方筛查和处方遗漏筛查工具[7-8]。最新版的STOPP/START标准于2014 年10 月发布，其中STOPP 标准包括13 大类共81 条PIM 的新标准[7]；START 标准总条目则增加至34 条[8]。《中国标准》于2017 年12 月颁布，包含两部分内容：含13 大类72 种/类药物的老年人PIM判断标准[9-11]和含有27 种疾病状态下的44 种/类药物的老年人疾病状态下的PIM 标准[9-11]。

2 三种标准的比较

2.1 一般情况比较

三种标准都关注了心血管系统、内分泌系统、消化系统、泌尿生殖系统、呼吸系统、中枢神经系统、疼痛、血液系统等方面的用药。其中Beers 标准涉及药物全面，分类层次清晰明确，利于临床操作，倾向于识别更多的PIM，检出率较高[12]，但无法解决药量、疗程、重复用药及非老年人独有的PIM 等问题；STOPP/START 标准涉及药物较为全面，对PIM 筛选更为谨慎，关注了无临床指征用药、避免超疗程用药、重复用药等问题，并提供STOPP 标准共34 条[6-8,13]，但很多条目未注明具体药物名称[14]，容易造成使用上的困难和歧义[11]；《中国标准》适合中国国情[15]，涉及具体的药名、用药风险与使用建议，根据疾病状态进行分类，便于检索和使用；但涉及药物有限，未涉及基于药物相互作用和肾功能应尽可能避免或减少剂量的药物。同时，Beers 标准和STOPP/START 标准适用于年龄≥65 岁的老年人，而《中国标准》适用于年龄≥60 岁的老年人，Beers 标准和《中国标准》均未考察潜在性处方遗漏问题[15]，三种标准均未涉及复方制剂[16]、中成药或中草药等。见表1。

2.2 老年人PIM 及慎用药物情况比较

三种标准都涉及中枢及外周α 受体激动药、地高辛、胺碘酮、抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、长效磺脲类、苯二氮卓类等药物；Beers 标准和《中国标准》对骨骼肌肉系统和抗感染药进行了阐述；STOPP/START标准把另两个标准中与疾病状态相关的PIM 中的跌倒或骨折史归入可能增加跌倒风险的药物并单独进行了阐述，并把Beers 标准中老年人基于肾功能的PIM 归入到了泌尿系统；《中国标准》则把抗过敏药、精神病药物进行了单独的阐述。STOPP/START 标准重点关注了利尿剂、β 受体阻滞剂、超过4 周的应用苯二氮卓类、磷酸二酯酶-5 抑制剂、抗血栓药、慢性便秘患者使用易引起便秘的药物、无并发症的消化性溃疡或糜烂性食管炎患者使用的全剂量质子泵抑制剂（PPI）＞8 周、无且续促发危险因素的深静脉血栓形成（或肺栓塞）患者使用Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂＞6 个月（或12 个月）、＞3 个月用非甾体类消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素、全身使用糖皮质激素等。

表1 三种老年人PIM 评估标准的其他项目差异比较

2.3 存在药物-疾病或药物-综合征相互作用的PIM比较

Beers 标准和中国标准涉及了存在药物-疾病或药物-综合征相互作用的PIM。见表2。

2.4 老年患者应避免的药物-药物相互作用比较

仅Beers 标准和STOPP/START 标准涉及了老年患者应避免的药物-药物相互作用的内容，Beers 标准中共有20 条，包括肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制药和保钾利尿药与另一种RAS 抑制[4-6]联用；阿片类药物与苯二氮卓类、加巴喷丁、普加巴林联用；抗胆碱药与抗胆碱药；抗抑郁药[三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）]、抗精神病药、抗癫痫药、苯二氮卓类药物、苯二氮卓受体激动药类催眠药、阿片类药物中的任意3 种或3 种以上中枢神经系统（CNS）药物组合[4-6]；皮质类固醇（口服或肠外）与NSAIDs 联用；锂与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）、髓袢利尿药联用[4-6]；外周α1 受体阻断药与髓袢利尿药联用[4-6]；苯妥英钠与复方磺胺甲噁唑；茶碱与西咪替丁、环丙沙星联用[4-6]；右美沙芬与奎尼丁谨慎联用[4-6]；华法林与胺碘酮、环丙沙星、大环内酯类（不含阿奇霉素）、复方磺胺甲噁唑、NSAIDs 联用[4-6]。STOPP/START 标准则把下列情况列为PIM：醛固酮拮抗剂与其他保钾药物联用时未监测血钾[7]；β 受体阻滞剂与与维拉帕米或地尔硫卓联用[7]；磷酸二酯酶-5 抑制剂与硝酸盐类制剂联用用于治疗心绞痛[7]；联用两种以上抗毒蕈碱/抗胆碱药[7]；NSAIDs 联合Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂[7]；阿司匹林加氯吡格雷作为脑卒中的二级预防；联合Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂用于慢性房颤[7]；抗血小板药物联合Vit K 抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂用于有稳定的冠状动脉、脑血管或外周动脉疾病[7]；胆碱酯酶抑制剂合用可减慢心率的药物如β 受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米[7]；NSAIDs 和糖皮质激素合用时，未预防性使用PPI[7]。

表2 存在药物-疾病或药物-综合症相互作用的PIM 比较

2.5 老年人基于肾功能的PIM 比较

仅Beers 标准和STOPP/START 标准涉及了老年人基于肾功能的PIM 的内容，经比较发现，两者重叠内容很少（包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、秋水仙碱），Beers 标准根据肾功能[内生肌酐清除率（Ccr）阈值]给出了药物名称、原因、使用建议包括减量和避免使用、证据强度和建议强度；STOPP/START 标准则列出了7 种状况下使用某些药物的PIM 情况。见表3。

2.6 START 标准

STOPP/START 标准中包含有START 标准，对于心血管、呼吸、中枢神经、消化、骨骼肌肉、内分泌、泌尿生殖系统及止痛药和疫苗等容易被遗漏的药物/治疗都进行了详细阐述，为临床治疗提供了很好的参考。

表3 老年人基于肾功能的PIM 比较

3 总结

PIM 的处方在老年人中非常普遍[17-20]，必须识别和干预不合理的处方、提高老年人临床处方的适宜性[21]和质量[22]显得尤为重要。合理选择老年人PIM 评估标准则是评价老年人合理用药的重要部分。药师应当根据评估目的、患者组成情况、疾病构成情况、使用药品种类等来选择适合的评估标准，甚至可联用两项及以上的标准进行综合评估[23-24]，或将上述标准以辅助软件的方式嵌入医院信息系统（HIS），通过计算机网络系统事前干预[25]，以期达到最佳的评估和指导效果。