Mini-CEX、SOAP在儿科留学生夜查房实践教学中的效果

刘 丽，刘海玲，高文娟，曹 禺，史瑞明，刘小红，黄燕萍

(西安交通大学第一附属医院儿科学教研室，陕西 西安 710061)

根据教育部颁布的《留学中国规划》显示，到2020年来华留学生人数将增加到50万人，除了汉语专业外，临床医学学士(bachelor of medicine/bachelor of surgury,简称MBBS)将成为留学生人数最多的学科[1]。临床实践是医学教育中基础理论到临床应用的桥梁，是医学生成为一名合格医生的必经之路，在实践中，临床知识的掌握是基础，临床思维能力的培养是关键。留学生临床实践积极性较高，但受语言、教育背景差异等因素影响，导致部分留学生在临床学科学习中出现兴趣不高、出勤率低、理解困难等问题，影响了临床思维能力的培养。临床实践教学中如何使留学生的培养与中国学生做到同质化，西安交通大学第一附属医院儿科多年来进行了大量的工作和探索，前期我们主要通过临床教学查房、小讲座及疑难病例的讨论等形式进行临床思维能力的培养，起到了一定的效果。通过总结我科临床实习带教经验，发现夜查房在留学生临床思维能力的培养中占有重要的地位，如何提高夜查房的质量有待进一步探索。迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美国内科医学会(American Board of Internal Medicine，ABIM)推出的一套临床技能测评工具，应用于医学教育并取得了良好的效果[2-3]。SOAP病历，S(Subjective)即主观性资料，O(Objective)即客观性资料，A(Assessment)即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价，P(Plan)即治疗方案，是一种以问题为导向的医学记录方法[4-5]，具有良好的效度和信度，简单实用。本研究将Mini-CEX的评价方法和SOAP病例汇报应用于留学生实践教学夜查房中，评估教学效果，并进行学生满意度调查，发现可以提高留学生各方面能力。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年7月至2019年7月在西安交通大学第一附属医院儿科实习的2013级MBBS五年级留学生90名，其中男生43人，女生47人；年龄23～26岁，平均(24.13±1.67)岁；国籍多数来自巴林，其他有泰国、印度、尼泊尔、阿富汗、巴基斯坦、苏丹、马来西亚、赞比亚、科威特等。

1.2住院总医师夜查房

住院总医师多为经验丰富的住院医师，有多年的实践教学带教经验，本项目开始前对住院总医师先进行了专门的培训，包括Mini-CEX和SOAP量表的评分标准细则、具体分值、反馈方式和注意事项等，以及针对留学生夜查房的流程和内容。夜查房每周2次，在本科室实习的留学生全部参加，查房以儿科常见病为主。夜查房前学生们要提前熟悉病房病人，查阅相关资料，查房结束30min讨论并反馈。

1.3方法

1.3.1 Mini-CEX测评及反馈

留学生进入儿科实习，共3周，每周在学生不知情的情况下随机选择1天进行Mini-CEX测评，3周进行共3次测评。考核病人为儿科住院病人，病种为儿科常见疾病。

Mini-CEX测评表是在1995年美国内科医学会测评表的基础上[6]经过儿科专家、学生代表共同讨论、反复修订而成，包括：病史采集、体格检查、沟通技能、人文关怀、临床思维与治疗共五部分。每一部分采取10级评量计分，都有评分细则：1～5分为不合格，6分合格，7～8分为良好，9～10分为优秀。测评时间为15～20min。评估后，带教教师对学员的表现进行5～10min的面对面反馈指导，指出优点和不足。由有经验的高年资医师2名成立考核小组，由考核小组成员完成考核，考核取平均值，减少误差。

1.3.2 SOAP病例汇报及反馈

每名留学生在每周两次的夜查房期间选择一天进行1次SOAP病例汇报，3周共3次，由住院总医师进行考核。SOAP量表含4大项，病史20分、查体12分、诊疗思维12分、诊疗计划16分，总计60分，汇报结束后带教教师对学员进行面对面反馈5～10min。

1.3.3满意度调查

留学生实习第3周发放Mini-CEX联合SOAP应用于儿科留学生实践教学夜查房满意度反馈表，进行问卷反馈调查，调查内容包括教师水平即态度；教学方法是否得当，促进学生全面发展；教学效果；能否提供更多的实践机会；1周2次夜查房教学是否合适；Mini-CEX 的评价方式是否合理；适应程度；自我满意程度等8个方面。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，计数资料以(%)表示。多组间比较采用多个独立样本的非参数检验(Kruskal-Wallis检验)，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 3周Mini-CEX测评结果比较

Mini-CEX测评考核分数显示，3周间差异存在统计学意义(P<0.05)，组内两两比较显示实习第2周和第3周考核分数显著高于第1周，第3周考核分数也显著高于第2周，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 留学生Mini-CEX 3周测评考核分数比较Table 1 Comparison of Mini-CEX scores of overseas students in 3 weeks

2.2 3周SOAP病例汇报评分

SOAP病例汇报各项得分显示，3周间差异存在统计学意义(P<0.05)，组内两两比较，实习第2周和第3周的考核分数显著高于第1周，第3周考核分数也显著高于第2周，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 留学生SOAP 3周测评考核分数比较Table 2 Comparison of SOAP scores of overseas students in 3 weeks

2.3第3周满意度调查表结果

第3周满意度调查表显示，教学效果、实践机会、适应程度、自我满意程度等均有很高的评价，其中教师水平及态度、更多的实践机会、评价方式合理这3项的评价最高。91.1%的留学生认为教师水平及态度非常好并且能非常好的提供实践机会；88.9%的学生认为教学方法非常得当；能很好的促进学生全面发展；84.4%的学生认为教学效果非常好；所有学生认为1周2次的夜查房教学非常合适；95.6%的学生认为两种评价方法非常合理；80.0%的学生能非常好的适应这种教学方式；88.9%的学生自我满意度非常高，见表3。

表3 Mini-CEX联合SOAP应用于儿科留学生实践教学夜查房满意度结果(%)Table 3 Satisfaction of the application of Mini-CEX combined with SOAP in the night word rounds in the practice teaching of pediatric overseas students(%)

3讨论

3.1留学生实践教学存在的问题及思索

西安交通大学是中国首家采用全英文教学的高等院校之一，留学生教学始于1995年。儿科学系作为学校首批参加留学生教学的教研室，在留学生教学中积累了一定的经验[7-8]。儿科学是临床专业医学生学习的重要学科之一，儿科学是大内科，包含了多个亚专业，如神经、肾脏、血液、消化、呼吸等，留学生进入儿科实习后将被分配到不同的亚专业，因实习时间短、分组限制，实践中所见疾病谱受限制，如肾脏专业组的学生对血液及其他系统疾病不能很好的掌握，既往我们采取教学查房、交叉学习、小讲课等方式在一定程度上可弥补该不足，但仍不能满足留学生学习的需求。住院总医师夜查房对象包含病区所有病人，可在短时间内了解儿科所有常见疾病，可以很好地弥补分组带来的不足，我科前期开展了留学生夜查房，深受留学生喜爱，大大提高了学生实习的积极性和主动性，学生们查房前提前了解病区病人、翻阅资料，查房过程认真仔细，整个查房持续约2.5h，查房结束后与老师展开面对面讨论，便于及时调整教学目标。为更好地开展夜查房教学，我们将Mini-CEX和SOAP应用到夜查房实践教学中，提高了夜查房的教学质量，提升了留学生临床逻辑思维能力。

3.2夜查房在留学生实践教学中的意义

夜查房涵盖了病区所有病人情况，可以更有针对性地进行实践教学任务，夜查房教学以儿科常见病为主，危重症为辅，部分病人角色转换，以留学生为主导进行查房，重在培养留学生儿科常见疾病的诊疗思路及常见急症的应急处理能力，从本次夜查房教学实践中可以看出留学生参与的积极性非常高，查房过程中主动参与，每个学生都有问病史查体的机会，查房结束问题汇总，并及时反馈，至实习第3周，学生们基本掌握了儿科常见病的诊疗思路，且对急症的处理有了一定的应变能力，弥补了儿科亚专业分组带来的不足。

3.3 Mini-CEX应用于夜查房评价系统

建立规范、合理的教学效果评价体系是临床实践教学质量的重要保证，并已成为当今世界教育科学研究的重点领域[9]。Mini-CEX有着实施便利、反馈信息积极，可行性高等特点[10]。与传统终结评价相比，Mini-CEX增加了反馈环节，有利于老师及时针对考核中所反映的问题对学员进行指导，这种一对一指导使学生印象深刻，有利于提高教学质量[11-12]。Meta分析显示，Mini-CEX能有效提高学员临床综合能力、考核成绩及教学满意度，有助于培养卓越医学人才[13]。在本次研究中发现，经过反复针对问诊技巧、体格检查技巧、临床判断能力、临床综合能力等各方面的强化性训练，随着实习时间的延长，这些技能都有很大程度的提高，尤其是体格检查和临床思维与治疗，在实习的第3周都能达到良好，少数留学生可达到优秀水平，无不合格成绩。因语言障碍，与患儿家属沟通存在一定的困难，病史询问及沟通技能相对较薄弱，但随着不断的强化。实习的第3周较前两周有了明显的提升。人文关怀方面留学生表现都很突出，这除了与留学生文化背景有关外，与留学生临床实践积极性高、主动性强也有很大关系。

3.4 SOAP应用于夜查房评价系统

SOAP本质上是一种以问题为导向的教学模式，核心是围绕具体病例发现问题、分析问题，最终解决问题。SOAP的四个方面充分体现了临床思维的整个过程[14]，将其引入到临床实践教学中，可以很好地将理论知识和临床实际相联系，从具体病例入手，学习发现问题、提出问题、分析问题、解决问题的能力，从而进一步提高临床思维和综合应用能力。在本次研究中发现，随着时间的推移，留学生病史询问、查体、诊疗思路、诊疗计划能力都得到了很好的提升，尤其是诊疗思路和诊疗计划方面，这提示留学生出科时已很好地掌握了儿科常见疾病的诊疗思路，病史询问和体格检查也得到了很大的提升。

3.5 Mini-CEX、SOAP应用于夜查房评级体系的满意度调查

在实习第3周的满意度调查中，留学生对这种形式的教学给出了很高的评价，评价等级均为好或者非常好，尤其是在实践机会方面，能保障每个留学生都有一展身手的机会，留学生更喜欢这种真实病例的教学模式，与患儿及家属面对面，更接近临床实践。对每周2次的夜查房教学，留学生的主动性都很高，有意思的是在实践中部分留学生觉得每周2次太少，他们希望每天都有夜查房教学，但因住院总医师的工作较繁琐，无法开展更多的夜查房教学。对这种教学方式，留学生的适应程度和自我满意度也非常高，这是由于学生通过大量有针对性的训练，快速地将以往医学生的角色转变为临床医生的角色，并且在指导教师的帮助下其人文关怀及医患沟通能力得到了飞速的提高，从指导老师或或家属身上得到更多的认可和表扬，进一步加强了留学生临床实践的热情和积极性，自我满意度高。在3周的实践教学中，进一步增强了师生之间的情谊，强化了留学生的汉语表达能力。

综上所述，Mini-CEX联合SOAP应用于留学生实践教学夜查房，能很好地激发学生学习的积极性和主动性，保障学生考勤，提高学生独立思考、辩证思维、医患沟通、体格检查技能等综合能力，且通过考核、反馈，可了解学生知识掌握的薄弱环节，及时调整下一阶段教学的重点及教学方法。夜查房弥补了儿科亚专业分组带来的不足。这种新型的教学方法结合值得在儿科实践教学中推广应用，并将不断借鉴国内外先进的教学理念、方法，进一步完善、深化我国高等医学教育事业的发展。