军事飞行人员痛风特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：崔 丽，王建昌，徐先荣

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

痛风是由于血尿酸水平超过其血液或组织液中的饱和度，在关节局部沉积，形成尿酸钠晶体，诱发局部炎症反应和组织破坏的一种疾病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害，痛风患者还可伴发肾病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病等。2020年全球痛风流行病学数据显示，高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%～36.0%，痛风为0.03%～15.3%，近年呈现明显的上升和年轻化趋势[1]。Meta分析显示中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[2]。

美军特许飞行指南指出痛风飞行人员须依据最新的临床指南进行完善的临床干预，如临床无慢性痛风性关节炎和反复急性痛风发作，血尿酸水平达标，即可申请特许飞行[3]。2017年2月美军航空医学特许管理示踪数据库资料显示，共有710例与高尿酸血症和(或)痛风有关飞行人员申请特许，627例给予特许飞行合格，其中Ⅰ/ⅠA类4例，Ⅱ类320例，Ⅲ类264例，空中交通管制人员/地面控制人员27例，导弹操作员6例，无人机飞行员6例。我军飞行人员群体中高尿酸血症及痛风患病率有增加趋势[4-5]。2015 - 2019年空军特色医学中心因痛风申请特许飞行的军事飞行人员有18例[6]，借鉴外军做法和我军实际情况对其进行特许医学鉴定，7例特许飞行合格，其中直升机飞行员5例，歼击机飞行员2例。规范化诊治下痛风发作可控，尿酸结晶沉积可逆，因此经规范化管理和随访，罹患痛风的军事飞行人员有特许飞行可能性。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员痛风的诊治，重点是为航空医学鉴定提供参考依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 急性痛风性关节炎好发于下肢单关节，典型发作起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛，且疼痛剧烈。关节局部损伤(如外伤)、穿鞋过紧、走路过多、外科手术、饱餐、饮酒、脱水、过度疲劳、受冷、受潮和感染等都可能是诱发因素。痛风具有自限性，5～8 d症状可消失。但长期不控制高尿酸血症，会导致多关节受累，发作频繁，发作持续时间延长，对药物治疗的反应变差，逐渐发展为慢性、双侧、多发性关节炎，形成痛风结节或痛风石，并最终出现关节畸形，并发痛风性肾病、肾结石等。

2.体格检查 受累关节红、肿、热，通常触痛明显，活动范围受限。关节的伸侧可扪及痛风石，尤其是在肘关节、膝关节、跟腱、手足背面和耳郭。

3.实验室检查 血尿酸有助于痛风诊断及治疗随访[7-8]。血糖、血脂、肝肾功能检测、尿液化验、全血细胞分析、红细胞沉降率、C反应蛋白等，用于鉴别诊断及合并症的筛查。关节液分析有助于明确关节内有无单钠尿酸盐结晶。

4.影像学检查 受累关节X线检查评估关节破坏情况；腹平片、泌尿系超声或CT评估有无泌尿系结石；受累关节超声评估有无关节软骨面的双轨征、痛风石、强回声沉积、骨侵蚀等痛风的特征性表现[9]；双能CT可特异性识别受累关节内尿酸盐结晶[10]。

(二)诊断标准

1.分类诊断 痛风诊断的“金标准”是关节滑囊或痛风结节中发现单钠尿酸盐结晶。2015年ACR/EULAR痛风分类标准中，得分 ≥ 8分时可诊断为痛风[11]。

2.分级诊断 临床前期包括无症状高尿酸血症期和无症状单钠尿酸盐晶体沉积期[12]。痛风期包括痛风性关节炎发作期、发作间期及慢性痛风性关节炎期[12]。

三、治疗

(一)内科治疗

急性痛风的短期治疗目标是快速缓解疼痛和保护功能。长期目标是防止反复发作和慢性器官损害[13]。

1.生活方式改变 低嘌呤饮食，鼓励饮食中包含脱脂奶和(或)低脂奶，增加新鲜蔬菜的摄入，大量饮水(每日2 000 mL以上)；戒烟、限酒；规律作息及运动，控制体质量；避免剧烈运动、突然受凉。

2.发作急性期的管理 休息、尽早进行抗炎镇痛治疗。如无禁忌证，首选非甾体类抗炎药。根据合并症情况及不良反应风险，还可使用低剂量秋水仙碱和(或)糖皮质激素。

3.降尿酸治疗 痛风发作缓解后2周是最佳时机，别嘌醇为一线降尿酸药物，可替代药物有非布司他或促尿酸排泄药物，如苯溴马隆、丙磺舒。持续维持血尿酸水平＜360 µmol/L可预防痛风发作，部分患者可能需要长期或终生降尿酸治疗。治疗期间应定期监测血尿酸水平，避免血尿酸＜180 µmol/L，否则也可能诱发痛风发作。

痛风缓解标准：近一年血尿酸＜360 µmol/L至少2次；无痛风石；近一年无复发；近一年痛风所致的疼痛值评分和疾病活动度总体评分均＜2分至少2次，且从未＞2分[14]。

(二)外科治疗

血尿酸水平达标有助于痛风石溶解，已基本不再需要外科干预。

(三)航空医学特色治疗

允许服用别嘌醇、布洛芬情况下参加飞行，但HLA-B*5801基因阳性不推荐使用别嘌醇。尚无飞行人员使用非布司他、苯溴马隆的安全性数据，使用时需权衡疗效和飞行安全。通常应避免使用皮质类固醇，如果必须短期使用，应有航医监督，用药时间应＜2周，且用药期间和用药后2周不能参加飞行。不允许反复使用类固醇。使用秋水仙碱期间不能参加飞行[3]。

四、航空医学关注点

(一)疾病及治疗措施对飞行的影响

痛风急性发作无预兆，关节疼痛剧烈影响注意力分配会导致认知障碍。慢性痛风性关节炎及痛风石造成的关节变形导致运动功能下降，影响飞行操作。若形成泌尿系结石，空中发生肾绞痛，可能导致失能。同时痛风常与其他代谢性疾病、心脑血管疾病相关，如糖尿病、高血压、冠状动脉疾病，这些疾病的进展也可能危及飞行安全。起始降尿酸药物治疗可能导致痛风急性发作。允许服用别嘌醇和非甾体抗炎药情况下参加飞行，但应注意使用别嘌醇的患者，约5%可出现头痛和胃肠道刺激等不良反应；非甾体抗炎药可引起胃肠黏膜病变，长期使用可导致消化性溃疡和肝肾功能损伤。这些不良反应同样可能危及飞行安全。

(二)航空环境对疾病的影响

飞行中的缺氧、低温、加速度以及抗荷服的穿戴，长航时飞行饮水减少、过度疲劳，精神高度紧张、注意力高度集中等因素均可能诱发痛风发作，导致严重后果。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)患痛风的飞行人员经系统、规范治疗，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定。

1. 首次痛风，经规范诊治，无肾受累，药物治疗后血尿酸水平达标，无药物不良反应，无其他合并疾病。

2. 复发性痛风，经规范诊治，达痛风缓解标准，无痛风性慢性关节炎，无肾受累，药物治疗后血尿酸水平达标，无药物不良反应，无其他合并疾病。

3.地面观察时间，首次痛风发作不短于2个月，复发性痛风不短于6个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论[15-16]。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患痛风的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定痛风治疗后的稳定性(特别关注药物不良反应)、飞行耐力的恢复情况、飞行对疾病治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员、运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格后，首次痛风发作6个月、复发性痛风3个月，返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 6个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)武装直升机飞行员、双座歼击机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格后，首次痛风发作，限双座，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访；复发性痛风，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)歼击教练机飞行教员、单座歼击机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格后，首次痛风发作，限双座，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访；复发性痛风，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心复查，共3次，飞行合格者，回归常态飞行。

为改善实践中的给排水控制工况，提升PLC的潜在应用价值，需要注重PLC在给排水控制系统中的应用探讨，明确其应用要点。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，询问病史和体格检查的同时，全面评估血尿酸水平、有无痛风发作以及发作的频率和程度、有无关节或肾受累、治疗是否达标、有无不良反应、有无合并疾病等。为修订军事飞行人员体格检查标准中痛风相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室 航医对飞行人员进行痛风医学知识宣教、指导，并监督生活方式，提高飞行人员防治意识，对飞行人员疾病治疗及恢复飞行过程中的各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录。定期监测血尿酸，掌握痛风发作的诱因及发作频率，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

年度大体检时，关注痛风发作频率和程度、关节或肾受累情况、治疗是否达标、有无不良反应及合并疾病，发现异常情况进行相应处置，必要时转诊。

执笔作者：张妲、黄志芳

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李剑(解放军总医院第二医学中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张妲(空军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、朱迪(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)