军事飞行人员结直肠癌特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：徐先荣，王建昌，崔 丽

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

结直肠癌是指起源于结直肠上皮组织的恶性肿瘤。2018年统计显示，我国结直肠癌的发生率、病死率均呈上升趋势，已分别升至恶性肿瘤第3位、第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万[1]。我国结直肠癌的发病年龄普遍较西方早10年左右，30岁以下者占11%～15%，40岁以下者占40%，多数患者发现时已属于中晚期[2]。结直肠癌的发生是环境因素和内在因素共同作用的结果，自然病程一般进展相对缓慢，如能早期发现、早期治疗，多可获得较好的预后。随着早期筛查手段的逐步普及和多学科治疗模式的进展，结直肠癌治疗效果明显提高，术后5年生存率可达到50%～70%[1]。

美军允许罹患结直肠癌的飞行人员有条件地进行特许飞行。美国空军体格标准规定：现患或恶性肿瘤病史者，Ⅰ/ⅠA类、Ⅱ类、Ⅲ类人员飞行不合格；结肠部分切除，仍然存在腹泻者，所有级别飞行人员不合格；大肠或小肠部分切除史(不含阑尾切除史)，Ⅰ/ⅠA类、Ⅱ类、Ⅲ类人员飞行不合格；永久的结肠造瘘术、肠造瘘术、胃造瘘术或回肠造瘘术，或其他永久人造瘘口人员，所有级别均飞行不合格。但允许治疗效果佳者依据飞行类别和结直肠癌分期申请特许飞行[3]。美国海军及陆军有类似规定，但略有差异[4]。根据美国航空医学特许管理示踪数据库系统的回顾性资料，截至2018年1月共有47例罹患结直肠癌的美空军飞行人员提交特许申请，最终给予飞行合格36例。其中飞行Ⅱ类21例，Ⅲ类14例，导弹操作员1例[3]。我军现行飞行人员体格检查标准规定结直肠癌飞行不合格。我国民航飞行员已有结直肠癌术后特许放飞的报道[5]。空军特色医学中心2002年6月- 2020年12月共收治15例患结直肠癌空军飞行人员[6-8]，其中10例申请特许，借鉴外军做法和我军实际情况，对其进行特许医学鉴定，8例特许合格(运输机、轰炸机飞行员7例，教练机飞行教员1例)。随着早期诊治和治愈率的提高，未来涉及结直肠癌特许飞行的案例将会增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员结直肠癌的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 大多数早期结直肠癌患者无明显症状，随着肿瘤向肠腔内或邻近组织器官生长而逐渐出现症状。因此，出现症状通常意味着结直肠癌已经处于进展期[2]。应注意询问以下内容：排便习惯改变(便次增多，里急后重感)；粪便性状异常(变细、血便、黏液便等)；腹痛或腹部不适；腹部肿块；肠梗阻相关症状；全身症状，如贫血、消瘦、乏力、低热等；相关癌前病变和遗传性疾病的家族史[1-2]。

飞行人员病史询问，除了上述地面共性症状，还应关注未确诊时带瘤飞行状态下空中症状，如隐匿性慢性失血可能导致的飞行耐力下降，上升/下降过程中气压变化可能引起的腹胀或腹部隐痛，加速度可能引起继发急性肠梗阻或消化道穿孔等[3]。

2.体格检查 以视诊和触诊为主，肿瘤较大者或继发肠梗阻时可查及肠型、肠蠕动波和腹部肿物；我国结直肠癌中约60%为直肠癌，且多位于直肠中下段，因此特别强调直肠指诊的重要性，通过直肠指诊可发现60%～70%的直肠癌[1-2]。

3.实验室检查 粪便隐血为必查项目，对于早期筛查有重要意义，连续两次阳性者应进行全结肠镜检查。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和 癌 抗 原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)是结直肠癌重要标志物，有助于评估病情和检测复发。错配修复蛋白免疫组化以及相关基因检测有助于指导结直肠癌患者的靶向治疗和免疫治疗。

4.内镜检查 肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜，可直观发现病变并进行组织学活检以获得病理诊断，推荐全结肠镜检查以排查有无多原发癌及癌前病变。

5.影像学检查 结肠气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变以及中晚期结直肠癌病变。CT对判断结直肠癌分期和肿瘤可切除性有重要意义，MRI与CT联合检查用于评估直肠癌的分期和判断有无肝转移。必要时采用PET-CT进行全身状况评估。

(二)诊断标准

1.分类诊断 按发生部位可分为盲肠癌、升结肠癌、横结肠癌、降结肠癌、乙状结肠癌、直肠癌。按肿瘤形态可分为隆起型、浸润型、溃疡型。按组织学可分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌。按癌细胞分化程度可分为高分化癌、中分化癌、低分化癌、未分化癌。

2.分级诊断 采用TNM分期(T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移)进行结直肠癌的病情分级[1-2]，0～I为早期，Ⅱ～Ⅲ为进展期，Ⅳ为晚期。TNM与分期的关系见表1。

三、治疗

(一)外科治疗

外科手术是结直肠癌治疗最重要的手段。根据结直肠癌部位和分期的不同，手术方式也不尽相同。进展期结肠癌cT2-4N0-2M0首选相应肠段切除加肠旁、中间及系膜根部淋巴结清扫。如果怀疑清扫范围以外的淋巴结转移，推荐完整切除，无法完整切除者可行姑息切除[1]。早期结直肠癌cT1N0M0可考虑行内镜下切除或经肛门切除。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应增加后续治疗。手术时肠壁远切缘距离肿瘤应 ≥ 2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤应 ≥ 5cm或切除全直肠系膜。低位直肠癌在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿功能和性功能[1]。

(二)内科治疗

综合分析肿瘤原发部位、病理分期、分子标志物、相关基因检测及术后恢复状况确定结直肠癌患者术后辅助治疗方案，同时参照患者体力情况、药物毒性、术后TNM分期和患者意愿酌情调整药物剂量和(或)调整化疗周期[1]。化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案，推荐术后第4周开始辅助化疗(体质差者适当延长)，化疗时限3～6个 月。T3～4或N1～2距 肛 缘＜12 cm的直肠癌推荐行术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑术后辅助放化疗。新辅助放化疗方案首选持续灌注5-FU，或5-FU/LV，或卡培他滨单药。Ⅱ期结直肠癌有高危因素者建议辅助化疗，推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奧沙利铂或CapeOx方案。Ⅲ期结直肠癌患者推荐辅助化疗，选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奧沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。Ⅳ期结直肠癌患者建议化疗联合靶向治疗和(或)免疫治疗[1]。

(三)放射治疗

包括新辅助/辅助放疗、转化性放疗和姑息放疗，新辅助/辅助放疗主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌。

(四)航空医学治疗特色

飞行人员结直肠癌的治疗强调前瞻性设计，即在治疗前多学科共同参与制定综合治疗方案，在肿瘤根治的前提下，最大限度地保存与飞行能力相关的功能，包括尽可能选择微创手术、切口避免过多损伤腹壁肌肉、保护提肛肌和自主神经以保存排便和排尿功能、尽可能避免造口(包括临时性造口)[8-10]。内科治疗应特别注意化疗药物不良反应及可能对飞行的影响，尽量选取不良反应小的药物，避免造成终生不可逆的损害而影响飞行。对肿瘤组织和外周血标本进行基因检测，以评估其遗传风险和预后疗效，指导靶向治疗和免疫治疗。放疗时注意方式的选择(TOMO或调强放疗)、靶区的勾画、剂量的设定、周围脏器的保护等，避免出现并发症。同时，将最佳支持治疗(疼痛管理、营养治疗和精神心理干预)贯穿飞行人员结直肠癌治疗的全过程[1,11-12]。

四、航空医学关注点

(一)疾病及治疗措施对飞行的影响

结直肠癌隐匿性慢性失血可能引起继发贫血，降低飞行耐力。手术引起的腹肌损伤可能降低歼击机飞行员的抗荷能力；术后的肠粘连和腹部切口可能在饮食不当或较大载荷时增加肠梗阻和切口疝的风险；化疗药物可能引起飞行人员手足感觉异常、骨髓造血功能障碍、免疫功能降低等；放疗可能引起放射性肠炎导致便次增多、里急后重感等，这些均可影响飞行。结肠癌根治性切除、直肠前切除所引起的前切除综合征可导致便次增加，影响长航时飞行。肿瘤复发、转移，反复治疗消耗飞行人员体力、增加心理负荷，使飞行岗位胜任能力降低[13-17]。

(二)航空环境对疾病的影响

飞行上升/下降阶段的气压快速变化可引起肠胀气，对肠吻合口和腹壁切口造成一定刺激，产生腹胀、隐痛。飞行过程中的振动对手术部位是不良刺激，直升机飞行人员更为明显。加速度可能对肿瘤所在肠道或手术的吻合口及腹壁切口带来不良刺激。军事航空环境的高负荷使飞行人员反复处于应激状态，可能导致神经内分泌系统的改变。另外高空辐射以及机载电子设备等产生的电磁辐射也可能对飞行人员产生影响，增加肿瘤复发的可能[18]。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)患结直肠癌飞行人员经系统、规范治疗，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(除教练机飞行教员外，患结直肠癌的歼击机飞行员目前暂不允许申请特许飞行)。

1.Ⅰ/Ⅱ期肿瘤根治性切除、辅助治疗结束、无影响飞行的后遗症。

2. 地面观察随访期间CEA、CA19-9监测，胸腹/盆腔CT或MRI检查，肠镜检查，必要时行PETCT等检查，均无肿瘤残余、复发及转移证据。

3. 体能测试达标，心肺功能、心理评估正常。

4. 教练机飞行教员离心机及低压舱检查合格。

5. 综合治疗结束后，地面观察时间空中战勤、技勤人员不短于12个月，飞行员不短于18个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患结直肠癌的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定结肠癌治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对肿瘤治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，返空军特色医学中心复查2次，第一次复查时间为第3个月，第二次复查时间为第6个月，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 每6个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限副驾驶，返空军特色医学中心复查，共3次，每3个月复查1次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2. 中期随访 每6个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)武装直升机飞行员、歼击教练机飞行教员

1.初期随访 首次特许飞行合格，限双座，返空军特色医学中心复查，共3次，每3个月复查1次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2. 中期随访 返空军特色医学中心复查，共3次，第1次复查时间为第6个月，第2次复查时间为第12个月，第3次复查时间为第2次复查后12个月，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后按随访要求询问病史和体格检查，全面评估有无肿瘤残余、复发及转移和心理状态，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中结直肠癌相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1. 部队航医室 航医对患结直肠癌飞行人员康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，指导飞行人员减少饱和脂肪酸摄入，增加蔬菜、水果、粗纤维的摄入，禁烟限酒；注意识别排便习惯改变、粪便性状异常(变细、血便、黏液便等)、腹痛或腹部不适等复发转移征象，发现异常情况及时转诊。

2. 场站医院(卫生队) 小体检时注意询问有无排便异常、便血、贫血、肠梗阻等复发转移征象，关注腹部有无肿块、切口愈合情况，必要时行直肠指诊检查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

空军所属医院对处于中期随访观察的空中战勤和技勤人员进行评估，判定是否可恢复常态飞行。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员结直肠癌复发转移相关症状，询问病史和体格检查，进行必要的辅助检查和相应处置，若判断复发或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：顾国利

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈旭(联勤保障部队第九二五医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、崔丽(空军特色医学中心)、傅卫红(空军第九八六医院)、付兆君(空军特色医学中心)、樊再雯(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、卫勃(解放军总医院第一医学中心)、魏学明(空军特色医学中心)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93 427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)