新型冠状病毒肺炎患者的康复治疗策略

张家红，杨佳明，刘琴琴，朱 强，黄 慧，谢辉勇，牛衍龙，王茂源

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院2020级硕士研究生；3.赣南医学院康复学院；4.赣南医学院第一附属医院康复医学科，江西 赣州 341000）

2019年末，我国湖北省武汉市首次报道了新发现的新型冠状病毒。随后这场疫情迅速蔓延，肆虐各方，人民健康面临严峻的威胁［1］。这种从未在人类宿主中出现的新型冠状病毒，世界卫生组织将其命名为SARS-CoV-2（Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2），这种疾病命名为新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）［2-3］。短短数月，确诊病例达上百万，重症病例达十万。目前COVID-19 无特效药，改善患者严重的功能障碍十分紧迫。为此，国家出台了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［4］，旨在通过康复干预提升患者生活质量，使其早日回归社会。本文拟对COVID-19患者肺康复、中医康复及心理康复治疗进行总结，以期为临床医护提供参考。

1 肺康复

1.1 概述肺康复，简而言之就是改善呼吸系统疾病患者健康状况的综合干预措施［5］。其重点是通过教育、运动训练和增强自我管理能力来改善健康状况，以解决肺疾病中明显的呼吸困难［6］。新型冠状病毒主要靠呼吸道传播，首先攻击肺部，并在肺泡内诱导浆液、纤维蛋白渗出和透明膜形成，进而导致不同程度的实变［7］。虽多数患者预后良好，但病情危重的老年人和有慢性基础疾病者预后较差。肺康复在预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭、提高肺通气功能上有显著的成效，对COVID-19 患者来说，它是非常有必要的。有研究发现及时的肺康复可改善预后，最大限度地保留肺功能，提高生活质量，且越早介入康复越对愈后有利［8］，并可预防呼吸道堵塞、下肢深静脉血栓、肌萎缩、肌无力等诸多并发症［9］。

1.2 轻型、普通型患者的肺康复轻型与普通型患者症状轻微，但仍需康复训练。疫情早期只要一经确诊就会被隔离治疗，随着疫情和治疗的进展，发现居家治疗是更好的选择。当然，是否适合居家治疗需要专业医师评估。为了保证安全，患者可利用网络平台进行学习，医院也可实施远程会诊和远程康复指导，将暴露风险降至最低，帮助患者和家属减少就医障碍［10］。

这类患者的居家肺康复治疗，旨在提升肺功能和运动耐力，降低病情恶化的风险，同时改善患者精神心理状态，舒缓压力。居家康复应遵循简单、有效、节省和安全的“4S”原则［11］。由英国斯坦福大厅国防医疗康复中心的专家制定的共识声明指出，COVID-19 轻、中度患者恢复锻炼后，应先进行1 周的低水平伸展运动和轻度肌肉强化活动，再进行有针对性的训练［12］。训练时配合呼吸，不要憋气，不宜一次性超负荷运动。呼吸康复操是很好的肺康复方法，我国主要采用“六字诀”呼吸操、瑜伽、经络锻炼呼吸操等锻炼方法。还可进行有氧运动，如踏步、快慢走、游泳、仰卧起坐和下蹲等。另外，非侵入性的物理治疗——全身振动锻炼，已被建议作为肺康复的一部分［13］。也可采用哑铃或弹力带等进行抗阻训练。注意运动需要先从低强度开始，逐渐提高强度和时间，每周3～5 次，每次约30 min。通过坚持安全有效的居家运动可提升患者心肺功能，促进其身心健康。

1.3 重型、危重型患者的肺康复治疗

1.3.1 康复干预相关条件重型、危重型患者病情变化快，急剧下降的呼吸功能可伴发呼吸衰竭和休克等，危及生命。因此该类患者需尽早进行肺康复治疗来改善呼吸功能，从而缩短机械通气和重症监护室停留时间［14］。当然，该类患者全身症状重，准确把握康复介入时机，掌握适应证、排除禁忌证是非常关键的。目前尚没有准确的康复介入时间的相关证据，对于该类患者，最好是生命体征平稳后就尽快实施康复干预，并要全程监测生命体征，实时评估。重型患者介入肺康复的条件是：①有刺激反应；②吸入氧浓度（FiO2）≤60%，呼气末正压（Peep）≤8cmH2O；③无体位性低血压及血管活性药物使用；④排除深静脉血栓。危重型患者进入康复除了满足上述条件外，还应满足：①无休克；②无意识障碍或异常精神状态；③无其他器官衰竭。

若不符合康复介入标准，则每天进行复评，直到满足标准后立即制定个体化肺康复处方并介入康复［15］。若在康复治疗过程中出现以下情况，应该立即停止康复干预［16］：①血氧饱和度＜90% 或较基线值变化下降＞4%；②呼吸频率＞40次·min-1；③收缩压：＜90 mmHg 或＞180 mmHg；④平均动脉压＜65 mmHg 或＞110 mmHg，或较基线值变化超过20%；⑤心率＜40 次·min-1或＞120 次·min-1；⑥新发的心律失常和心肌缺血；⑦精神意识状态变差，烦躁不安。治疗中需要注意确保患者与医生的人身安全，尽量不要增加感染的风险。且需要保证充足的氧气，以免因增加运动造成缺氧加重而诱发严重并发症［17］。

1.3.2 呼吸训练在大部分危重型患者中，严重呼吸窘迫的所占比例较高，需要机械通气来辅助呼吸。然而，研究已证明机械通气会导致呼吸肌萎缩和严重的肌无力［18］。因此，呼吸肌训练便显得更为重要。作为肺康复的重要内容，呼吸肌训练在提高呼吸肌力量和改善患者的缺氧方面效果确切［19］，临床上常用的方法有腹式呼吸法、缩唇呼吸法、抗阻力呼吸肌训练法等。腹式呼吸法有仰卧、坐和立三种体位，采取吸—鼓—呼—缩的呼吸方式，尽量避免胸部活动，吸气时对抗手按压的压力将腹部鼓起，呼气时稍压腹部使其尽量回缩，每天训练2～4次，每次15～30 min。缩唇呼吸训练法可产生呼气末正压，预防小气道陷闭，提高有效肺活量。该方法是用鼻缓慢吸气，然后做吹口哨样动作缩唇缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2 倍，每天训练3～4 次，每次10～15 min。呼吸肌阻力训练是通过弹簧训练器提供阻力，提高呼吸肌的强度和耐力，每日2～3次，每次训练时间逐渐增加至20～30 min。目前最常用的呼吸肌阻力训练法是流速型吸气肌抗阻训练，一般以患者最大吸气压的30% 作为初始负荷，每次可进行约15～30 回合的耐力训练或8～12 回合的力量训练［20］。呼吸肌训练可改善患者呼吸功能，加速脱机，降低重病率，缩短住院时间［21］。当然，该训练方法需要采取便于操作的方法才能使患者尽快掌握并坚持，以便更好的改善肺功能［22］。

1.3.3 其他训练因肺部功能障碍，几乎所有患者都有痰液增多及咳嗽。因此，除了呼吸肌训练，还需要综合其他方法，以提高肺康复效率，促进患者恢复。对于痰液较多者，可根据病情采用体位引流、振动仪排痰、胸背部扣拍及主动循环呼吸技术等。患者住院期间，早期活动对预防并发症至关重要，如翻身、卧-坐训练、坐-站转移等，若体力不佳可减少活动时间及活动范围，禁忌绝对卧床。还可进行适当的物理治疗，如超短波疗法和低频神经肌肉电刺激疗法，延缓身体肌肉废用性萎缩。再配合关节主被动训练，防止关节僵硬。治疗过程中严密监测，治疗后再次评估。

1.4 出院患者肺康复医生应在患者出院前根据其肺功能情况，制定安全的个体化康复治疗方案。COVID-19的长期后遗症尚不清楚，但以往冠状病毒暴发的证据显示，患者出院后仍可出现肺功能障碍，影响生活质量［23-24］。老年患者的功能储备较少，疾病身体透支大，如果出院后继续躺在床上，身体会每况愈下。因此需要对出院患者进行评估，并制订循序渐进的综合的个性化呼吸康复方案。可在保证通风和休息的前提下进行居家康复训练［25］，若有可能，还可寻找与患者联系沟通的替代手段，如远程康复［26］，其最大优点是不会有接触病毒的风险。康复训练主要是有氧运动，可选择慢跑、二十四式太极拳、八段锦及健身操等训练方式。注意训练应循序渐进，避免长时间或高强度训练，一旦出现头晕头痛、胸闷胸痛、气短加重等情况，需立即停止活动并咨询医生。期间也应注意生活方式的改善，如坚持锻炼、不熬夜，保持空气流通，戒烟戒酒，均衡饮食等［27］。

2 中医康复

虽然病毒在中国的传播已得到控制，国外的感染率仍在上升，对COVID-19 进行有效的防治仍然是十分紧迫的任务。中医药有几千年历史，曾多次用于治疗重大流行性疾病，积累了大量的临床经验和有效方剂，比如在2003年的非典期间就发挥了巨大的作用［28］。自从COVID-19 暴发以来，有专家就提出对患者进行中医治疗，据报道，90% 以上的COVID-19患者采用了中医药治疗，一些中药方剂已显示出明显的缓解症状、缩短病程的作用［29］。中医药在国家COVID-19治疗指南中也得到了推荐［30］。

有证据表明，与单纯的西医治疗相比，中西医结合对COVID-19 有更好的疗效，面对如此严峻的世界疫情，西方国家也应重视中医药的治疗作用［31］。中医有整体治疗理论，能平衡阴阳，增强人体抵抗力。国家中医药管理局也强调了中医药优势，鼓励中西医结合深入发展［32］。武汉地区临床资料分析显示，健脾利湿类中药在治疗COVID-19 过程中有助于不同病程的恢复［33］。众多中药成分在临床中使用已有十多年，如金银花、连翘、玄参、玉屏风散、黄芪、防风、白术等，亦可用于新型冠状病毒患者［34-36］。另外，根据随访观察，出院后的患者往往存在不同程度的呼吸功能及社会功能等损伤，中国康复医学会和中华中医药学会的相关专家共同起草的《新型冠状病毒肺炎恢复期中西医结合康复指南（第一版）》［37］指出，需要对恢复期患者进行呼吸功能评估、日常生活活动能力评估和心理评估等，制定个体化的综合康复干预措施。然而，每一个中药方剂都是一个复杂的系统，具体如何配伍，以及剂量的多少，需要医师根据患者的具体病情制定个体化的方剂。

3 心理康复

治疗期间，医务人员需注意患者精神心理状态。数据显示，53.8% 受访者为中度或重度疫情的心理影响［38］。患者在治疗期间可能出现恐惧、失眠、抑郁等严重心理状况，这会导致更严重的焦虑和精神痛苦，且会不配合甚至放弃治疗［39］。因此需要特别关注患者的心理康复，这也是全面康复的重要部分，能增加患者的配合度，提高康复效率，对患者而言具有重大意义。医生可根据不同患者的特点制定有针对性的心理干预方案［37］，也可通过亲戚朋友逐步排解患者负面情绪。心理干预措施务必为综合性，既要对患者适当解释病情，使其对自身状况有比较正确和客观的认识，又要对患者进行心理疏导，树立战胜疾病的信心和勇气。常用的干预方法包括睡眠干预、行为学疗法、心理暗示、心理疏导等，一般是联合运用。还可运用音乐疗法来调节心境，稳定情绪。另外，获取非官方不良信息可能会进一步助长患者焦虑和恐慌，故政府和卫生官员需要及时辟谣［40］。医院也应考虑为门诊患者和家属开通电话咨询热线，支持使用远程咨询进行心理评估和帮助，以减少疫情期间的不利心理影响。

4 小 结

目前，COVID-19 疫情防控工作进入了新的阶段。随着出院患者人数增加，其恢复期的功能障碍也越来越明显，综合康复治疗将进一步发挥更重要的作用。肺康复，尤其是呼吸肌康复作为一种安全性高又有效的非药物干预，可以很好的提升肺功能，是一种良好的治疗手段。中医康复也在抗击疫情中发挥了至关重要的作用。将肺康复、中医康复及心理康复有效地融入疾病管理和患者的日常生活中，使其成为一种有意识的行为，可以为患者带来长期的好处。这些康复思路和方法将有助于丰富COVID-19 康复策略，对打赢抗疫攻坚战具有重要意义。