痔的常见治疗方法

涂元元，谢 军，李海英，胡圣彦

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院消化内科，江西 赣州 341000）

痔是肛肠疾病中发病率最高的疾病。据来自韩国和奥地利的一些调查报告显示，痔的患病率分别高达14.4%［1］、38.9%［2］。根据有关报告，痔的发病率会随着时间的推移而增加。关于痔的发病机制有各种学说，但更让人们认可的是肛垫下移学说。痔分为内痔（发生在齿状线以上）、外痔（齿状线以下）和混合痔，以内痔最多见。根据GOLIGHER JC的分类［3］，内痔分为4 期，Ⅰ期内痔：胃镜下检查可见向管腔内隆起的痔，无脱垂；Ⅱ期内痔：痔脱出肛管或伴排便用力，可自行回纳；Ⅲ期内痔：痔脱出肛管，需人工复位；Ⅳ期内痔：痔不能还原，可发生绞窄。1980年的一项专题会上，MARINO MARTIN 教授概况了痔的治疗方法［4］，也就是后来我们所遵守的治疗原则，即有症状的痔才需要治疗。临床上关于内痔的治疗方法有很多，但每种治疗方法都有其相应的适应证及优缺点。近年来关于内痔的治疗方法有很多改进，笔者就目前痔的治疗方法进行综述。

1 保守治疗

1.1 一般治疗包括增加膳食纤维量、多饮水、勤锻炼、减少辛辣食物摄入、通便、避免如厕过久、避免久坐久站、温水坐浴等。LABIDI ASMA 等［5］在一项100 例病例对照研究中发现，低纤维膳食和低水量摄入的人群更容易患痔。同样，在一项包含378例痔患者的荟萃分析［6］中显示，纤维补充剂在缓解症状和减少出血风险方面具有一定的益处。虽然通过改变饮食和生活方式对痔的疗效有限，但可作为保守治疗的一部分和预防措施。

1.2 药物治疗包括外用药物（如：药膏、药栓、洗剂等）、静脉活性药物（如：植物提取物类黄酮、皂草苷、银杏叶等）、抗炎镇痛药等。ZAGRIADSKIĬ EVGENY A等［7］在一项包含1 952 例患者的多中心观察研究中发现，类黄酮有利于缓解大多数患者的痔症状，对Ⅰ期和Ⅱ期内痔最有效。安志英等［8］采用白芷三黄汤熏洗，研究发现治疗Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔的有效率分别为94.4%、73.3%、23.1%，并认为白芷三黄汤治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效好。那云朗等［9］采用槐花散治疗Ⅰ期内痔，发现有效率为74.1%。QUIJANO CE等［10］研究报告显示，孕妇合并痔时，使用药物治疗有导致胎儿发生畸形甚至死亡的风险，药物治疗用于孕妇患者时要仔细权衡利弊。药物治疗主要用于治疗痔的急性症状，作为辅助性治疗的一部分，具有改善症状、提高疗效的优点，但用于孕妇患者时需谨慎。

2 器械治疗

2.1 胶圈套扎其机理［11］是利用胶圈套住内痔的上极区域，进而阻断血供，诱发无菌性炎性反应，导致纤维化和瘢痕形成，从而达到治疗目的。ARAM［12］收集了890 例内痔患者行胶圈套扎的资料，并进行回顾性研究，胶圈套扎治愈率76%，2年内复发率20%，并发症发生率4%，胶圈套扎治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔效果更佳。杨亮［13］通过比较内镜下行胶圈套扎与地奥司明片药物治疗效果，发现胶圈套扎治疗有效率94%，药物治疗80%，胶圈套扎治愈率更高。ABIODUN ADEKUNLE ADEDAPO 等［14］研究发现，与50% 葡萄糖硬化治疗相比，内镜下行胶圈套扎治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔治愈率高、复发率低，但疼痛程度也较高。肖藻雪［15］的研究报告显示，与微波辐射术对比，自动痔套扎术治疗有效率高、并发症发生率低、手术时间花费少、术后恢复时间短。也有相关文献［16］表明，胶圈套扎具有术后疼痛轻、并发症少的优点，但长期疗效低于痔切除术。彭华彬［17］研究发现，胶圈套扎术和吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）治疗混合痔的总有效率均为100%，但胶圈套扎组具有疼痛轻、并发症少、手术时间短、术中出血量少的优势。由此可见，胶圈套扎术主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔的治疗，也可用于Ⅳ期内痔、混合痔，具有疗效显著、术后并发症少、住院时间短、治疗费用低、复发率低的优点，但其长期疗效低于痔切除术，术后疼痛也高于硬化疗法。

2.2 硬化法常用的硬化剂有：聚桂醇、消痔灵、5%鱼肝油酸钠、5%酚杏仁油、50%葡萄糖等。其机理是向痔核内注入硬化剂，使组织发生无菌性炎性反应进而纤维化，最后导致血管腔闭塞和萎缩。TOMIKL YUICHI 等［18］选取83 例内痔患者，采用硫酸铝钾单宁酸硬化剂治疗，得出硬化剂治疗的有效率高达97.6%，出现并发症4 例，复发率9.6%。黄畅熹等［19］选取120 例内痔患者，分别采用不同硬化剂治疗发现，聚桂醇硬化治疗总有效率为96.7%、消痔灵硬化治疗为93.3%，两者疗效相仿，但术后随访半年，消痔灵硬化并发症发生率为18.3%，聚桂醇硬化并发症发生率为6.7%。梁起寿等［20］在2015年的一项研究报告也得出了同样的结果。但2017年黄俊杰［21］的前瞻性研究报告中显示，与传统的硬化剂消痔灵相比，聚桂醇注射治疗有效率高、复发率低、疼痛轻、并发症少，聚桂醇注射治疗远期复发率低于消痔灵注射液。柯达［22］选取了116 例Ⅱ、Ⅲ期内痔患者，采用闭合式痔切除术与聚桂醇硬化注射治疗，结果显示两者的有效率相仿，但聚桂醇硬化组在手术时间、症状消失时间、术中出血量、并发症发生率方面更有优势，同样的结果也出现在刘先秒等［23］的研究报告中。付鑫垚等［24］采用聚桂醇注射法和吻合器痔环切术（Procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH）手术治疗Ⅲ期内痔的研究得出，两组治愈率、大部分并发症发生率相仿，但PPH 术术后疼痛、肛缘水肿发生率高。聚桂醇硬化剂较传统的硬化剂疗效好，是最常使用的一种。硬化剂注射治疗适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，具有有效率高、复发率低、疼痛轻、并发症少等优点，与传统的痔切除术、PPH 术相比，硬化剂注射疗法治疗轻中度内痔有优势。

2.3 套扎法+硬化法浦万云等［25］采用自动痔套扎吻合器结合50% 葡萄糖注射液治疗内痔，结果显示，与单独硬化组比较，套扎联合硬化组的总有效率高、并发症少、创面恢复时间短、疼痛评分低。朱勇［26］收集了72例内痔患者，研究自动套扎术联合利多卡因硬化注射的疗效，得出联合组较单独套扎组有效率高，且术后改善明显、复发率及并发症发生率低。曾禄逊等［27］收治了68例老年内痔患者，采用胶圈套扎联合聚桂醇注射术治疗，得出联合组的总有效率（91.18%）高于单独套扎组（73.53%），且并发症发生率低。朱展球［28］采用消痔灵硬化剂注射联合自动痔套扎术治疗内痔126 例，发现联合组术后便血程度、疼痛感、住院时间、术后排尿困难较单独套扎组好。李康平等［29］采用负压胶圈套扎术加消痔灵硬化剂注射治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔共200 例，得出联合组有效率（96.7%）高于单独套扎组（88.6%）及单独硬化组（80.0%），胶圈套扎术加硬化剂注射剂具有高有效率、低并发症的优点。套扎术联合硬化术结合了二者的优点，与单独套扎或单独硬化术治疗相比，具有更高的有效率、更低的并发症发生率、更低的疼痛程度、更短的住院时间等优势，适用于轻中度内痔的治疗。

2.4 其他疗法包括红外线凝固疗法、激光治疗、冷冻治疗、挑穴疗法、电凝疗法等。大多数机理是通过组织的变性坏死，使痔核发生萎缩，再通过自身修复达到治疗的目的。一项早期的研究［30］显示胶圈套扎较红外线凝固疗法更有优势，但在2006年发表的一项研究［31］更倾向于两者相似。卢灿省等［32］采用挑刺龈交穴治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔80 例，发现挑刺组在改善患者出血症状明显优于太宁栓药物治疗，认为挑刺龈交穴治疗I、Ⅱ期内痔有较高的疗效。WEI-LIANG LOH 等［33］采用单级电凝治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔共100 例，得出有效率高达94%，随访36个月后复发率6%，并指出与一项大型胶圈套扎术治疗内痔的研究［34］相比更有优势。PAULO BOARINI等［35］选取了50例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔患者，均采用半导体光纤激光电灼治疗，得出总满意率89%，症状缓解率84%，痔分级至少降低一级有80%。虽然这些治疗方法具有一定的疗效，但是关于这些治疗方法的相关文献报告相对较少，其疗效仍需要经过长期的临床实践加以证明。

3 外科手术治疗

3.1 痔切除术包括开放式外剥内扎（Milligan-Morgan henmorrhoidectomy，MMH）、半开放式外剥内扎、闭合式外剥内扎（Ferguson henmorrhoidectomy，FH）、外剥内扎联合硬化剂治疗、经肛门痔切除术等。其机理是通过切除痔核达到治疗目的，主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔、混合痔、部分血栓性外痔、急性嵌顿痔、出血严重者、非手术治疗无效者。MMH 术最先被MILES 提出，后被MILLIGAN 及MORGAN 改良。此术式基于静脉曲张学说，对内痔进行结扎，外痔行剥离但不缝合。由FERGUSONE 发明的FH术，将外痔的手术切口进行了缝合，但人们认为缝合的切口容易感染。而在一项meta 分析［36］中指出，外剥内扎闭合式术除了具有疼痛轻、切口愈合快、出血风险低的优点，在术后复发、并发症及感染方面，外剥内扎闭合式与开放式相似。MMH术被认为是痔手术治疗的“金标准”［37］，但其缺点是术后疼痛程度高，易导致肛门水肿及肛门狭窄等并发症的发生。ADRIAN MEDINA-GALLARDO 等［38］分析了采用MMH 术的117 例内痔患者的镇痛需求，发现22.2% 的患者需要阿片类药物。随着技术的不断发展，人们发明了一些新的手术工具来减轻患者的疼痛及加快手术伤口的恢复，比如双极电刀、超声刀等。BILGIN YUSUF等［39］采用超声手术刀痔切除术（HSH）和吻合器痔固定术（SH）治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔99 例，研究发现两者在疼痛程度和并发症发生率相仿，但HSH 组所需手术时间明显更短、复发率更低。NIENHUIJS S 等［40］采用双极电刀和传统痔切除术治疗内痔的研究中表明，使用电刀治疗所需手术时间明显缩短、疼痛率也降低。2013年的一项荟萃分析［41］显示，LigaSure 痔切除术（LH）与吻合器痔固定术在VAS 疼痛评分、复发率、术后出血方面无明显差异，且吻合器痔固定术复发率更高。但也有研究［42］表明，与传统的手术相比，其疗效、并发症、复发率等方面无明显差异，反而增加了手术费用。因传统的痔切除术引起的疼痛剧烈，人们将其手术方式进行了改进，比如经肛门痔切除术等。最近的一项高质量荟萃分析［43］表示，经肛门痔切除术和吻合器痔固定术在并发症发生率、再入院率、住院时间、复工率及患者满意度相似，但长期复发率明显高于吻合器痔固定术。

3.2 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）PPH 术的适应证主要为Ⅲ、Ⅳ期内痔以及反复出血的Ⅱ期内痔。此手术方法是由LONGA 教授发明的，其机理是将脱垂的肛垫黏膜组织在齿状线以上进行切除吻合，脱垂的肛垫得到了复位。刘庆圣等［44］运用回顾性研究方法，分析了4 580 例采用PPH 术治疗的Ⅱ～Ⅳ期内痔患者，得出PPH 术治愈率高（98.03%）、复发率低（2年0.09%、5年0.18%）的结论。梁明超等［45］采用PPH 术和MMH 术治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔100 例，与MMH 组的有效率（82%）对比，PPH 组的总有效率（96%）不仅高，同时还具有并发症少、手术时间短、住院时间少等优点。有研究报告［46］指出PPH 术和传统痔切除术在复发率方面无显著性差异。一项高质量的科研报告［47］指出长期随访后，PPH 的复发率更高。基于此缺点，人们在PPH 术优势的基础上进行了改进，比如经肛门吻合器直肠部分切除术（STARR）、选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）、改良经肛门吻合器直肠切除术（TST STARRPPlus）、PPH 术联合外剥内扎术、PPH 术联合Ligasure 痔切除术、TST 联合聚桂醇硬化治疗等。李国宾等［48］采用STARR 术治疗混合痔患者47 例，得出症状消失44 例、症状改善3 例，均无严重并发症发生。但2011年STUTO A 等［49］的研究发现，2 171例患者采用STARR 术后症状改善明显，但术后并发症多（急便感4.5%、出血3.6%、会阴脓毒症3.4%、直肠阴道漏0.05%）。也有研究［50］显示，TST 术与PPH 术在疗效和复发率上相似。每种改良后的吻合器的适应证、疗效、并发症、复发率各有不同，其长期效果仍需临床实践不断证明。

3.3 痔动脉结扎术其机理是主要以下几个方面：⑴通过结扎痔动脉后使内痔血供减少，内痔将萎缩；⑵结扎后将黏膜组织固定在肌层上，对肛垫起到悬吊作用。此术式最早由MORINAGA 报道，而后在多国临床实践，并取得了一定的疗效。LIU H等［51］采用痔动脉结扎术治疗内痔患者显示，痔动脉结扎在Ⅱ、Ⅲ期内痔治疗中的疗效满意，而对Ⅳ期内痔疗效较差。BROWN SR 等［52］的一项研究，纳入了370 例Ⅱ、Ⅲ期内痔患者，观察其1年后的复发率情况。结果发现，与胶圈套扎相比，两者复发率上无明显差异，但套扎更易产生疼痛，费用更高，术后并发症更多。痔动脉结扎治疗内痔的疗效明显，主要适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔，具有微创、安全、操作简单的优点，但对脱垂的内痔症状改善效果欠佳、复发率也偏高。人们将其手术方式加以改进，如：痔动脉结扎加内痔围扎术等。刘友等［53］选取了40 例混合痔患者进行治疗，痔动脉结扎加内痔围扎术与传统外剥内扎术在治愈率上相似，但联合治疗组疗程短，并发症发生少。

3.4 痔动脉栓塞术血管内栓塞术能准确识别痔动脉分支，使痔动脉完全闭塞成为可能，且避免了手术治疗导致的肛门和直肠创伤。2014年VIDAL A等［54］采用痔动脉栓塞术治疗3例痔患者的病例报告中显示，因2例患者都有手术史，导致栓塞术后出现直肠出血，另1 例无手术史患者一次栓塞后出血即止住。A ZAKHARCHENKO 等［55］采用金属线圈和合成聚乙烯醇颗粒栓塞痔动脉40例，Ⅲ期、Ⅰ～Ⅱ期内痔患者满意率分别为83%、94%，栓塞后痔核缩小达43%，栓塞后无近期并发症。动脉栓塞治疗痔在技术上是可行的，具有安全、耐受性良好的优点，需要更多的研究来评估这项新技术在痔治疗中的疗效。

4 结 语

根据痔的治疗原则，即无症状的痔无需治疗。临床上一般采用保守治疗、器械治疗以改善患者的症状，当非手术治疗无效考虑使用手术治疗。但每种治疗方法都有其相应的适应证及疗效等，临床工作者应根据疾病的特点、患者的意愿及当地医疗水平选择合适的治疗方法。随着现代科技的进步与手术器械的不断创新，痔的治疗方法也越来越多样。寻求一种既可以消除痔症状，又能将术后并发症降至最低，同时还能保护肛门及肛管结构的治疗方法，是总的目标和趋势，也是我们临床工作者不懈努力和探索的方向。