针灸治疗卒中后中枢性疼痛的临床研究进展*

郑利群，何宇峰，李 娟

(广东省中山市中医院，广东 中山 528400)

脑卒中后中枢性疼痛(Central post- stroke pain, CPSP)是一种中枢性神经病理性疼痛，是脑卒中的直接后果之一，可发生于大脑任何水平的体感通路损伤之后，如脊髓、丘脑、皮质感觉等，临床表现为疼痛和感觉异常，其疼痛可以表现为持续性烧灼、寒冷、针扎、挤压样痛及间歇性割裂、射伤样疼痛等[1]。脑卒中幸存者中有8 %会发生CPSP，临床症状多出现在卒中1个月以后[2]。CPSP发病机制尚未完全阐明，但也有多种理论提出，如去抑制理论、中枢失衡理论、中枢敏化理论、脊髓丘脑束功能改变等[3]。现代医学常使用手术治疗和药物治疗，药物治疗包括抗抑郁药、抗惊厥药、抗痉挛药、麻醉剂和止痛药治疗CPSP[4]，但手术治疗存在发生诸如出血、感染、偏瘫等并发症的危险性，而药物治疗存在副作用大、易形成耐药性等问题[5]。CPSP 影响着患者身体和心理，降低其生活质量。针灸作为祖国医学的重要组成部分，具有镇痛作用，在临床上治疗CPSP取得满意的疗效。本文就针灸治疗CPSP的文献综述如下。

1 毫针疗法

1.1 “调神止痛”针法

研究表明，调神止痛法重在调心与脑，通过解除痛觉枢敏化及改善脑功能以调神止痛[6]。张雪等[7]认为，丘脑痛的病机为“瘀血阻滞，心神被扰”，并采用“清心调神，活血止痛”针刺治疗法，穴取郄门、阴郄、血海、照海，针刺组与口服卡马西平组进行随机交叉试验，结果表明两组治疗效果相当，且累计效应[8]可能是调神活血止痛针刺法发挥镇痛作用的重要原因。卢昌均等[9～10]选内关、人中、涌泉、劳宫为主以调神，辅以体针以通络，共同调神导气、止痛移疼，治疗后VAS评分明显降低，且低于体针治疗的对照组。张艳等[11]认为，调神针法是根据“凡刺之真，必先治神”“神动则气行”和“移神止痛”理论，在神-脑-心-肾-督轴论的基础上生成的一种针刺方法，针刺督脉、心经、心包经、肾经穴位上的穴位以平衡阴阳、协调形神、恢复机体正常功能，有效治疗脑卒中后丘脑痛。

1.2 “巨刺”针法

“巨刺”源于《内经》。《灵枢·官针》：“巨刺者，左取右，右取左”；《针灸甲乙经》：“偏枯，身偏不用而痛……病在分腠之间，巨针取之”，巨刺对治疗中风后疼痛有一定作用。易光强[12]为避免加重疼痛侧的痛觉过敏，采用巨刺法结合头皮针，取健侧风池、曲池、外关、合谷、通里、风市、血海、阳陵泉、丰隆、三阴交、太冲，取顶颞后斜线与疼痛部位相应刺激区，总有效率92.31 %。宋健维[13]将巨刺法与疼痛侧刺络放血疗法相结合，同口服卡马西平治疗相对照，发现在治疗卒中后丘脑痛中，针刺组疗效确切，且优于药物组。黄艾等[14]为治疗丘脑卒中后感觉异常，针刺健侧内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中，并在留针过程中活动患侧肢体，其疗效优于普通针刺组。彭清[15]运用巨刺法并配合心理护理，明显改善丘脑卒中后患者的麻木、浅感觉减退、紧束感等异常感觉，疗效优于常规治疗的对照组。

1.3 “醒脑开窍”针法

“醒脑开窍”针法重在调神，通过以神导气、疏理气机、气行痛止以治疗各种痛证[16]。赵艳香等[17]予针刺内关、水沟、三阴交、极泉、委中、风池、完骨、天柱、病灶侧顶颞后斜线，将醒脑开窍针刺法与头皮针相结合以治疗中风后丘脑痛，总有效率达93.10 %，高于针刺病灶侧顶颞后斜线的对照组。刘莹等[18]注重醒脑、调神，采用醒脑开窍针刺法加头皮针与华佗夹脊穴“盘龙刺”治疗卒中后丘脑痛，以疏通经络，平衡阴阳，取得显著临床疗效。李雅洁等[16]研究发现，相比口服西药普瑞巴林，醒脑开窍针刺法能更明显地升高血浆P物质及降低β内啡肽含量，明显地缓解丘脑痛患者的临床症状。路明等[19]以醒脑开窍、滋补肝肾、活血通脉为主，采用醒脑开窍针法结合头皮针电刺激治疗丘脑痛，总有效率为92.50 %，并改善患者的椎动脉、基底动脉血液供应，降低外周阻力。

2 电针疗法

电针可以显著减轻炎症、神经病理性、癌症和内脏引起的疼痛[20]，可用于各种急慢性疼痛，有研究表明电针可通过抑制神经元凋亡并减少异常星形胶质细胞的激活以缓解CPSP[21]，临床上，电针治疗CPSP取得满意疗效。张晓睿等[22]选取阴郄穴、血海穴、夹脊穴，以清心调神、活血止痛治疗中风后丘脑疼痛，与口服西药甲钴胺联合卡马西平作对比观察，结果：电针组总有效率为89.30 %，药物组总有效率为85.70 %。张沙[23]采用电针焦氏头皮针双侧感觉区加体针治疗法治疗脑卒中后偏身肢体麻木，在提高偏身肢体感觉功能上，治疗组临床疗效确切，优于采用石氏醒脑开窍针刺疗法的普通针刺组。朱玲玲等[24]重视疾病与督脉及“脑”“神”的密切联系，对照组予以基础治疗并结合康复训练，治疗组在对照组基础上，予以通督调神针刺结合电针治疗，使卒中患者偏身麻木症状明显减轻。

3 头针疗法

王浩等[25～26]取百会穴统领一身阳气，配以双曲差、神庭、风府、双风池，使阳气上行下达、气血运行通畅以治疗CPSP，与口服阿米替林药物治疗相对照，4周治疗后针刺组总有效率达72.90 %，且情感项的改善尤为明显。范星月等[27]以头穴丛刺理论为依据，选择顶区为主穴，治疗一些伴有感觉障碍的丘脑痛，同时配合经皮电刺激神经疗法以增强止痛之用，二者结合可降低患者丘脑痛的疼痛程度。李岩等[28]认为，丘脑痛因脑络闭塞、神机失用、经脉不畅所致，治当以调神化瘀、通络止痛为主，运用少阴经排刺法配合头针，取手、足少阴经的青灵、通里、阴郄、神门、少府、太溪、复溜、筑宾、阴谷，头部选取病灶对侧顶颞后斜线，使得“神-脑-心-肾”一体同调，进而达到形神一体、身痛得止，治疗总有效率为91.7 %。田彩芬[29]选取病灶侧的顶颞后斜线，分为5等份并划分三段，采用丛刺法，即每段线中间直刺1针，在其左右旁开0.5寸处各向中心线方向刺入一针，三段共刺9针，结合体针常规刺法，取得显著疗效。

4 腕踝针疗法

腕踝针疗法[30]是将人体分为6个纵行、带状的区域，在患者的腕部和踝部选择相应的进针点进行皮下针刺的一种疗法，具有镇痛的作用。孙阁等[31～32]取顶中线、顶斜1线、顶旁2线、顶斜2线，患侧外关、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四强及双侧风池以调神通络，腕踝针取穴为患侧上1-上6、下1-下6进针点，治疗中风后肢体疼痛取得明显效果；在治疗中风后偏身感觉障碍上，腕踝针配合常规针刺总有效率达90.00 %，比单纯常规针刺疗效更为显著。王琦等[33]运用体针与头针针刺相结合形成调神通络针法，配合腕踝针：针刺患侧上肢的1-6、下肢的1-6进针点，形成调神抑痛针法，有效改善卒中后中枢性疼痛引起的肢体运动障碍。

5 针药并用

5.1 针灸与中药结合

针灸联合中药也可用于治疗CPSP。叶江琳等[34]予桃红四物汤加减以“化瘀止痛”，取水沟、双侧内关、风池、天柱、外关、极泉、阳陵泉、委中予温针灸治疗以“调神通络”，使CPSP患者临床症状得到明显改善。王敏等[35]予治疗组针刺病灶对侧顶颞后斜线、华佗夹脊穴盘龙刺、口服自拟活血通络汤剂以治疗缺血性中风后丘脑痛，总有效率92.90 %，优于单纯口服卡马西平疗法的对照组。张雯等[36]在治疗卒中后丘脑痛时以补阳还五汤合甘麦大枣汤加减：黄芪30 g，水牛角30 g，益母草30 g，怀牛膝30 g，当归6 g，赤白芍各15 g，夜交藤15 g，知母15 g，生地15 g，川芎6 g，丹皮12 g，炙甘草10 g，浮小麦39 g，大枣7枚，紫草12 g，并沿胃经、胆经、膀胱经循经刺络拔罐，总有效率73.33 %。应丹松等[37]根据中风后丘脑痛气血亏虚、寒邪客体的病机，针刺百会、足三里、血海、极泉、尺泽、委中、三阴交以止痛，口服阳和汤加味以温阳补血、散寒通滞，具体用药为熟地黄、黄芪各30 g，川芎10 g，鹿角胶9 g(烊)，白芥子、炮姜炭、麻黄、生甘草各6 g，肉桂(研)、全蝎各3 g，总有效率为90.32 %。

5.2 针灸与西药结合

一些医者中医结合，将针灸与口服西药相结合以治疗CPSP。郭瑀[38]针刺华佗夹脊穴联合抗焦虑和抗抑郁的药物黛力新，治疗丘脑痛取得了较好疗效，有效率达75.00 %。徐秀梅等[39]在对照组口服卡马西平片基础上，口服身痛逐瘀汤合热敏灸疗法以治疗缺血性脑卒中后丘脑痛，取得显著疗效。王焕中等[40]等在口服普瑞巴林的基础上结合针灸及洗浴疼痛部位达到驱寒通络、活血化瘀、搜风止痛的功效，治疗CPSP总有效率为91.00 %，常规给予普瑞巴林的对照组总有效率为78.00 %。

6 其他针灸疗法

ChoSeung-Yeon等[41]将蜂毒用生理盐水稀释至0.005 %，予患侧肩髃、肩井、曲池、风市、足三里、悬钟行穴位注射，对照组在相同穴位注射生理盐水，每个穴位注射0.05 mL，每周2次，经3周治疗后，两组患者疼痛均有缓解，治疗组改善更为显著。赵霞等[42]运用眼针配合体针疗法，明显改善丘脑痛患者的临床症状，总有效率和痊愈率高于单纯运用眼针或体针的治疗方法。卢惠苹等[43]为改善丘脑综合征患者的临床症状，以运动疗法、针灸、物理因子治疗等常规康复治疗为基础，结合浅感觉、深感觉、复合感觉训练及脱敏疗法等特异性的作业疗法，疗效显著，并提高了患者的生活质量。孔莹等[44]运用“龙虎交战”针法，针刺病灶对侧顶颞后斜线，其总有效率90.28 %，明显减轻丘脑痛患者的疼痛，疗效明显高于单纯头穴针刺治疗和口服普瑞巴林。

7 评 述

Dejerine在1906首次将丘脑卒中后出现的疼痛称之为丘脑疼痛综合征，后许多研究都围绕丘脑痛展开，随着影像学的发展，逐渐发现丘脑外的卒中病灶也可引起疼痛，疼痛可发生于脊髓-丘脑-皮质通路上的任何部位。

卒中后中枢性疼痛属祖国医学“中风”“痹证”“偏枯”的范畴。《医学纲目》云：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也”，《灵枢热病》记载:“偏枯，身偏不用而痛”。疼痛的病因不外乎“不通则痛”，“不荣则痛”，隋代巢元方《诸病源候论》有“风偏枯者由血气偏虚，则腠理开，受于风湿”，中风后机体血气偏虚、正气不足，风寒湿热邪入侵，而致气血经脉痹阻，肢体不得濡养而疼痛。而针灸可“益其不足，损其有余”，“通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”，进而达到镇痛的效果。目前大量的临床研究已证实针灸治疗CPSP具有肯定疗效，且积累了丰富的治疗经验和多种针灸方法，包括“调神止痛”针法、“巨刺”针法、“醒脑开窍”针法、电针疗法、头针刺法、腕踝针疗法、针药并用等。针灸治疗CPSP有取穴灵活、操作简单、无副作用等优点。但仍有很多地方值得进一步探讨和改进:①研究方法存在许多不足之处，缺乏严格的随机对照研究，缺乏横向和纵向的比较。缺乏横向的比较，比如针灸与中药疗法、西药等相比较，便无法体现针灸治疗本病的优势；缺乏纵向比较，便无法更有力地说明哪种针灸疗法效果更好；②研究方法尚存在不足之处：疗效评价标准不尽一致，缺少终点指标和远期疗效的观察；评价方法多采用的是量表等主观评价方法，缺乏影像学资料等客观指标；样本含量普遍较少，加之针刺手法主观性强，缺乏标准性，可重复性差，导致结论缺乏可信度等。③目前针灸治疗CPSP的高质量文章少，且多以临床观察为主，缺少针灸治疗CPSP的实验和机制研究，这也是针灸治疗CPSP还没能为世界所公认的主要原因，目前我们所做的研究和报道多是小样本甚至是个案报道，缺乏循证医学的证据。因此，在以后的研究中应当统一诊断和疗效评估标准，开展多中心、大样本的随机对照研究，同时加大对针灸治疗CPSP机理的研究，最终制定出针灸治疗本病的标准化方案，以供临床推广应用。