分化型甲状腺癌患者促甲状腺激素抑制治疗期间骨质疏松风险筛查及影响因素分析

梁冠冕 莫康楠 毛娟妃 施秀苇 王兰 屠奕

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来发病率呈明显上升趋势，引发大众、医务人员及研究人员的广泛关注。手术治疗仍是主要的治疗方法与手段，国内外的指南建议分化型甲状腺癌患者在术后长期服用左旋甲状腺素，抑制促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的生成，来达到抑制残留肿瘤组织生长、降低肿瘤复发的目的[1]。但大部分而患者术后因外源性给予超生理剂量的甲状腺激素（thyroid hormones，TH），在这个过程中，鉴于TH 对于成骨细胞和破骨细胞的影响，直接或间接能够影响骨的吸收及重建，进而导致患者骨质疏松的风险提高[2～4]。因此骨质疏松成为患者在内分泌治疗期间的症状管理关注的重点。本次研究对甲状腺癌患者接受TSH 抑制治疗阶段进行骨质疏松风险筛查，以期能够了解此阶段该类患者的骨健康现状，并分析其相关影响因素，从而为进一步的疾病长线管理提供有效的现实依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利取样法选择2019 年1 月至2019 年6 月于浙江省肿瘤医院就诊的分化型甲状腺癌术后正在接受TSH 抑制治疗的患者320 例为研究对象。入选标准为：①病理诊断为分化型甲状腺癌；②正在接受TSH 抑制治疗；③意识清晰，具有一定的阅读能力、理解能力和表达能力；④自愿参与调查研究。排除标准为：①存在严重肝脏等器质性病变者；②伴有其他干扰机体TH 含量的疾病者；③近6 个月内服用维生素D、钙类以及激素类药物者；④手术破坏机体甲状旁腺组织者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 收集患者的一般人口学资料和一般情况，如年龄、性别、体重、服用药物的剂量以及时间等。

1.2.2 国际骨质疏松症基金会骨质疏松症风险一分钟测试[5]共含10 个问题，包括家族骨折史、影响血钙吸收的一些饮食生活习惯等。10 个问题中，只要有一个回答“是”即为阳性（即存在发生骨质疏松的风险）。

1.2.3 骨质疏松自我筛查 采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-screening tool for Asians，OSTA）[5]，OSTA 指数＞-1 为骨质疏松低度风险，-1～-4 为骨质疏松中度风险，＜-4 为骨质疏松高度风险。

1.2.4 调查方法 选择固定的责任护士，通过统一培训，考核合格后，进行问卷的发放与收集。调查方式有两种，一种是纸质问卷，固定一名护士于头颈外科门诊办公室，对符合要求的分化型甲状腺癌患者，知情同意后进行现场调查。调查期间，患者如果存在任何疑问，可现场提出，护士予以解答后，完成填写，并由护士检查无误后当场收回。另一种是利用甲状腺癌患者俱乐部，通过随访资料选择符合标准的患者进行微信随访，取得同意后，进行线上调查。期间患者有任何疑问，可线上进行提问，护士予以解答后，完成填写并提交。电子问卷中设有相关问卷填写质控设置，问卷填写完整，通过验证，方可完成提交。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，单因素分析采用t检验或χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况 发放问卷320 份，回收有效问卷300份，有效回收率93.75%。

2.2 分化型甲状腺癌患者TSH 抑制治疗期间骨质疏松发生风险筛查结果见表1

表1 分化型甲状腺癌患者TSH抑制治疗期间骨质疏松发生风险筛查结果

由表1 可见，300 例分化型甲状腺癌患者TSH抑制治疗期间有66.00%的患者骨质疏松存在风险，其患骨质疏松的风险等级分别为低度风险96.00%、中度风险为1.00%、高度风险为3.00%。

2.3 分化型甲状腺癌患者TSH 抑制治疗期间骨质疏松风险单因素分析见表2

由表2 可见，不同的年龄、婚姻状况、女性是否绝经、体重指数分层、是否了解激素治疗会增加骨质疏松风险、是否了解发生了骨质疏松后的注意事项、优甲乐服用剂量患者的骨质疏松风险存在差异，差异均有统计学意义（χ2分别=17.90、6.92、16.11、7.11、3.90、6.52，t=3.71，P均＜0.05）。

2.4 分化型甲状腺癌患者TSH 抑制治疗期间骨质疏松风险多因素分析 以是否存在骨质疏松风险为因变量，将单因素分析中存在差异的几项变量作为自变量。鉴于女性、尤其是绝经期的女性为骨质疏松高危人群，本次回归分析仍然将性别纳入自变量；而医保支付方式能够很好地体现患者能够拥有的医疗资源情况，既往研究中，对患者的整体健康状况影响较大，因此也一并纳入到自变量中。分化型甲状腺癌患者TSH 抑制治疗期间骨质疏松风险多因素分析见表3。

表2 分化型甲状腺癌患者TSH抑制治疗期间患者骨质疏松风险单因素分析

续表 表2 分化型甲状腺癌患者TSH抑制治疗期间患者骨质疏松风险单因素分析

表3 分化型甲状腺癌患者TSH抑制治疗期间骨质疏松风险相关因素logistic回归分析

由表3 可见，患者的服药剂量、性别、婚姻状况、是否绝经、医保支付方式以及是否了解激素治疗会增加骨质疏松风险相关知识对患者的骨质疏松风险具有显著影响作用。

3 讨论

目前随着甲状腺癌患者的治疗越来越趋于规范，大部分患者在术后会接受医生的建议长期服用左旋甲状腺素，抑制TSH 的生成，以抑制残留肿瘤组织生长、降低肿瘤复发率。因此，对术后患者服药期间的长线管理，也越来越趋于重要和规范。本次研究300 例分化型甲状腺癌患者中有66.00%存在骨质疏松，风险比例较高。对于分化型甲状腺癌术后服用TSH 对其骨代谢及骨密度产生的影响，王勤甫等[6]、王小瑞等[7]研究者发现术后行TSH 抑制治疗的患者相较健康人群机体股骨颈和髋关节的骨密度明显减少，提示分化型甲状腺癌患者术后行TSH 抑制治疗时，应警惕骨质疏松的形成。与本次研究结果基本一致。本次研究患者骨质疏松的风险多处于低度风险，提示目前阶段是给予相关健康宣教干预的良好时机。

不同性别，是否已婚，是否绝经以及支付方式对患者的骨质疏松风险存在一定程度的影响，与国内外的流行病学研究结果一致[8，9]。女性患者，特别是绝经后的女性比男性骨质疏松风险要高；女性分化型甲状腺癌的发病率是男性的3 倍[10]，可能与女性对性激素和生殖激素的变化更为敏感有关。而已婚人群的平均年龄要年长于未婚人群，随年龄的增长骨质疏松的发生率也随之增加。对于接受TSH抑制治疗的女性患者，尤其临近更年期，医护人员可采取一定的骨质疏松预防措施，增加动态观察频次，提高其疾病自我管理能力。患者的医保支付方式一定程度上反映了患者所能够拥有和享受的健康资源。自费患者一般来自经济较为落后地区或者具有较差经济状况，其健康相关的生活行为方式较其他几种类型更为薄弱，导致其骨质疏松风险要高。

根据结果，患者的服药剂量对其骨质疏松的患病风险属于保护性因素。此次参与调查的患者服药剂量在0.75～3.25 片内，剂量属于较为适中的水平。如果服药期间，剂量服用不当，可引起甲状腺激素分泌的紊乱，导致甲亢或者甲减症状的发生，进而导致TH合成紊乱。TH通过调节甲状腺激素受体完成各类复杂的生理代谢，如果TH 摄入过多，可对骨吸收与骨重建的平衡造成影响，引起骨重构加速，导致负钙平衡和骨量丢失，从而引起高转换型骨质疏松[9]。但如果将服药剂量加以控制，可有效降低甲状腺功能降低，改善水盐代谢及激素分泌，进而对甲状腺功能低下所引起的骨质疏松有较好的临床作用。既往研究中，季节变化会影响机体对甲状腺激素的需求量，冬季增加，夏季减少；且随着年龄的增长以及生理状态的改变，TSH 控制目标以及药物剂量的调整应该动态且个体化。患者的服药指导需要实现动态评估，结合个体实际的综合状态来进行调整。

大众对于骨质疏松相关知识的认知整体水平仍处于较低水平，且获取相关知识的途径较为有限，缺少正规、有效地指导，多以自身经验来进行预防。分化型甲状腺癌患者术后多长期接受TSH 抑制治疗，医护人员除了给予患者一般的用药指导及并发症管理的健康宣教外，应依据患者自身情况，开展骨质疏松相关健康教育，提高其风险防范意识，强化其用药管理。